The #FOAMed Project

Acceso fácil en yugular interna: ¿Otra opción para un acceso IV difícil en pacientes estables?

Share

Línea de fondo: Todos hemos tenido pacientes en quienes el acceso IV es difícil debido a múltiples razones, incluyendo varios intentos de acceso IV, enfermedad vascular avanzada y shock. Esto a menudo crea retrasos en el cuidado del paciente, incrementándose la estadía en la sala de emergencias y hasta emplear el personal de la sala de emergencia que tienen otros pacientes a cargo. Muchos médicos han recurrido al uso de accesos intraóseos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, debido a la rapidez para establecer el acceso. En pacientes estables, sin embargo, esto puede ser menos deseable. El acceso guiado por ultrasonido ha sido un aporte en estos pacientes. Las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido y el acceso yugular externo probablemente sean el siguiente paso al “acudir a las opciones” en estos pacientes. Los autores de este artículo evalúan otra opción: Acceso fácil en la yugular interna.

rebelem

[Crédito de la foto: RebelEM]

Lo que hicieron:

  • Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del acceso en yugular interna en pacientes estables en la sala de emergencia con acceso intravenoso difícil.

 

Definición:

  • Acceso fácil de la yugular interna: Colocación de un catéter de una luz, calibre 18, 4.8 cm (el mismo catéter usado para acceso periférico) en la yugular interna guiado con ultrasonido.

 

Materiales requeridos:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal de alta frecuencia.
  • Clorhexidina
  • Catéter de una luz, calibre 18 y 4.8 cm
  • 2 gasas adherentes bio-oclusivos
  • Gel estéril para ultrasonido
  • Solución salina

Resultados:

  • Tasa de éxito inicial
  • Tiempo medio del procedimiento
  • Puntuación promedio de dolor
  • Número de punciones en la piel
  • Complicaciones

 

Inclusión:

  • Pacientes que requieren acceso IV
  • Intentos fallidos al establecer un acceso periférico o a la vena yugular externa (Incluyendo intentos usando ultrasonido)
  • Capacidad para dilatar la yugular interna con maniobra de Valsalva
  • Capacidad para firmar el consentimiento escrito

 

Exclusión:

  • Inestabilidad hemodinámica (FC >150LPM, o PAM <60mmHg)
  • Neumotórax no tratado
  • Necesidad clínica para catéter venoso de tres vías

catheter

[Crédito de la foto: RebelEM]

Resultados:

  • 83 intentos en 74 pacientes
  • Índice de masa corporal media (IMC): 27 kg/m2
  • Tasa/Índice de éxito inicial: 88% (95% IC 79 – 94)
  • Tiempo medio del procedimiento: 4.4 min (95% IC 3.8 – 4.9)
  • Puntuación promedia del dolor 3.9 de 10 (95% IC 3.4 – 4.5)
  • Número de punciones en la piel:
    • Uno: 75%
    • Dos: 19%
    • Tres – Cinco: 6%
  • Complicaciones:
    • Neumotórax: 0/83 (0%)
    • Infección lineal: 0/83 (0%)
    • Punción arterial: 0/83 (0%)
    • Pérdida de permeabilidad: 10/73 (14%) vías exitosas

 

Fortalezas:

  • Único estudio multicéntrico a la fecha en evaluar la yugular interna fácil
  • Ausencia de neumotórax fue confirmado por Radiografía de Tórax (82/83) o TAC (1/83)
  • Este es un dilema creciente en el cuidado de los pacientes de medicina de emergencia, dando una solución simple y buena, que no toma tanto tiempo como el acceso venoso central o la incomodidad asociada con acceso intraóseo en pacientes despiertos y estables.
  • No hay eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.
  • Tiempo transcurrido del procedimiento desde la preparación de la piel hasta la confirmación de la vía intravenosa. Muchos estudios comienzan a contabilizar el tiempo desde que la aguja punciona la piel.

 

Limitaciones:

  • Ausencia de infección en el tiempo, determinada por revisión gráfica en 55 de 83 pacientes. Si los pacientes buscaran atención en otras instituciones esto podría subestimar la incidencia de infección en el tiempo.
  • Todos los intentos en el acceso fueron realizados por médicos con >20 colocaciones de vía venosa previas guiados por ultrasonido, pudiendo distinguir en forma general si el proveedor está bien instruido en
  • El resultado principal no está claramente establecido.
  • Intervalos de confianza son relativamente amplios a las tasas de complicación.
  • Catéteres fáciles en la yugular interna permanecieron por 24 horas en este estudio, por lo tanto el riesgo de infección por más de 24 horas no se pudieron determinar.
  • Pacientes inestables fueron excluidos en este estudio, por lo tanto no se pudieron sacar conclusiones de la yugular interna fácil en pacientes inestables.

 

Discusión:

  • Los autores de este artículo determinan que en la limitada literatura disponible en este procedimiento no hay casos documentados de neumotórax, hematoma del cuello, colocación arterial inadvertidas, infección en el tiempo o infección en el sitio de punción.
  • El procedimiento en sí toma en promedio 5 minutos donde es un tiempo significamente corto que la colocación de una vía central.

 

Conclusión del autor: “El acceso fácil en yugular interna fue exitosamente insertado en 88% de los casos, con un tiempo promedio de 4.4 min. La única complicación documentada fue la pérdida de permeabilidad, que ocurrió en 14% de los casos.”

 

Puntos clínicos relevantes: En pacientes estables, quienes han tenido intentos fallidos en establecer un acceso periférico o en yugular externa, la yugular interna fácil es un método rápido para conseguir a corto-plazo un acceso IV sin resultados de eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.

 

Link Original: Rebel EM 

 

Autor: Salim Rezaie 

 

Traducción: Hao Wei Chen

 

Revisión: David Díaz Figueroa

 

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias:

  1. Moayedi S et al. Safety and Efficacy of the “Easy Internal Jugular (IJ)”: An Approach to Difficult Intravenous Access. JEM 2016. 51(6): 636 – 42. PMID: 27658558

Hipertensión asintomática

EM Core
Share

Hombre de 42 años, con historia médica previa de alergias estacionales (ranitidina), se presenta al servicio de emergencias (SEM) con queja principal de hipertensión arterial. Recientemente el paciente adquirió un manguito para tomarse la presión arterial y notó que sus presiones se encontraban elevadas esta tarde (142/91mmHg, 147/88mmHg). Después de interrogarlo, el niega cefaleas, déficit visual, discurso limitado, dolor torácico, disnea y disminución del flujo urinario.

Signos vitales al ingreso: PA 145/91, FC 63, T 99.7 Oral, FR 16, SpO2 98% aire ambiente.

¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación y el tratamiento?

blood-pressure-cuff-on-arm-arm-with-blue-blood-pressure-cuff-and-women-hands__42995.1492620630

Respuesta: Hipertensión Asintomática1-5

  • Epidemiología: La hipertensión asintomática es la enfermedad cardiovascular más común en Estados Unidos (aproximadamente 73 millones de individuos). Cerca de 115 millones de las visitas al SEM (servicio de emergencias) son relacionadas al tratamiento de la hipertensión asintomática.1,2
  • Diagnóstico, evaluación y tratamiento:
    • De acuerdo con JNC8 (Octava reunión del Comité Nacional): Evidencia basada en las guías para el manejo de hipertensión arterial en adultos 2014 3 y políticas clínicas de ACEP : Enfermedades críticas en el manejo de pacientes adultos con hipertensión asintomática en el Servicio de Emergencias:4
      • Diagnóstico:
        • Dos tomas separadas de presión arterial en el SEM son adecuadas para la proyección de un paciente con presiones arteriales elevadas.
          • JNC recomienda tomarla con el paciente sentado con al menos 5 minutos de diferencia.
          • En el SEM: Evaluar los factores de confusión: Dolor y ansiedad.
          • Registros requeridos: >140/90mmHg en pacientes <60 años y 150/90 en pacientes >60 años. 3
      • Evaluación:
        • Existe Información limitada sobre la utilidad de la pesquisa de pacientes con hipertensión asintomática:4
          • Realice una historia clínica minuciosa; busque síntomas de daño a órgano blanco (cambios en la visión, confusión leve, disnea de esfuerzo u oliguria.)
          • Considerar estudios de laboratorio (uro-análisis, nivel de creatinina sérica, ECG) e imágenes (radiografía de tórax) hay pocos datos para la validación del uso de estas modalidades de evaluación. Si está considerando iniciar tratamiento, la creatinina sérica podría ser útil (Para uso de tiazidas.)
      • Tratamiento:
        • JNC8: “La presión arterial aislada, en ausencia de síntomas y daños a órganos blanco, rara vez requiere terapia de emergencia…u hospitalización… pero los pacientes si deben recibir terapia antihipertensiva oral (no de emergencia).
          • Actualmente no hay evidencia que sugiera que los pacientes se beneficien de una rápida disminución de la PA en el SEM (Varios estudios de casos identifican resultados pobres: hipotensión, IM, accidente cerebrovascular y muerte)4
  • Recomendaciones de JNC8 :
    • PA meta:
      • < 150/90 mmHg en pacientes >60 años
      • <140/90 mmHg en pacientes de entre 18 y 59 años sin grandes co-morbilidades y pacientes >60 años con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC).
    • Farmacoterapia:
      • Pacientes afroamericanos sin ERC: Bloqueadores de canales de calcio (BCC) y tiazidas.
      • Pacientes con ERC: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina como tratamiento de primera línea.
      • Pacientes >75 años con ERC: BCC y tiazidas – evitar IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina por el riesgo de provocar hiperkalemia e insuficiencia renal.
      • El resto: Iniciar diuréticos tiazídicos, BCC, IECA o bloqueadores de receptores de angiotensina.
  • Perlas:
    • Actualmente no hay evidencia que proponga un manejo apropiado de la hipertensión asintomática en el SEM: el papel del médico en urgencias=> identificar al paciente con presión arterial elevada, iniciar terapia antihipertensiva oral según corresponda y referir al paciente para que tenga un seguimiento inmediato.

Link Original: EM Docs

Autor: Erica Simon

Traducción: Shamila Kourbanov Steller

Revisión: David Díaz Figueroa

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias

  1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119:e21-e181.
  2. Nawar E, Niska R, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data. 2007: 1-32.
  3. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-520.
  4. Decker W, Godwin S, Hess E, Lenamond C, Jaboda A; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Asymptomatic Hypertension. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; 47(3): 237-249.
  5. Marmon J, Green L, Levine D, et al. Using the emergency department as a screening site for high blood pressure. A method for improving hypertension detection and appropriate referral. Med Care. 1987; 25: 770-780.

Ultrassom à Beira do Leito Durante Parada Cardiorrespiratória

EM Core
Share

Parada Cardiorrespiratória (PCR) é um evento comum e afeta mais de 300,.000 americanos todos os anos, apresentando um prognóstico sombrio, com uma taxa de sobrevivência variando entre 7 a 9%. Atualmente, não há evidências ou guidelines que auxiliem os médicos a decidirem o momento de interromper a reanimação quando o paciente não obtém o retorno espontâneo da circulação. Ultrassons portáteis são úteis em outros pacientes críticos, assim como no trauma e no choque indiferenciado. Ecocardiograma na beira do leito está facilmente disponível e pode ser utilizado durante a reanimação cardiopulonar (RCP), a fim de ter uma informação rápida sobre a atividade cardíaca, bem como apontar possíveis etiologias. Essa é a primeira revisão sistemática a observar as evidências para o uso de ultrassom (US) na beira do leito para o manejo da parada cardíaca.

Resumos de Emergência

Bajas Dosis de Ketamina Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta

EM News
Share

Introducción:

El rol de la Ketamina en el servicio de emergencia se ha expandido en los últimos años. Los usos clínicos hacen fácil entender la razón, entre éstos la analgesia, amnesia y anestesia. Sorprendentemente, la Ketamina no solo reduce el dolor agudo, sino que también disminuye el dolor crónico y neuropático. Aún más importante, ha demostrado que el uso de dosis bajas de Ketamina (0.1-0.3 mg/kg IV) puede reducir el uso de opioides. Una de las mayores dificultades que se presentan con el bolo IV a bajas dosis de Ketamina son los efectos adversos, tales como sensación de irrealidad, nauseas/vómitos y mareo. Muchos proveedores médicos de emergencias han observado una disminución de los efectos adversos cuando se administró lentamente la Ketamina. En el artículo que se revisa hoy, los autores trataron de observar si aumentando la duración del bolo IV (3-5min) de Ketamina a infusión lenta (10-15min), se podía atenuar algunos de los efectos, manteniendo la eficacia analgésica.

ketamine

Gasometria Arterial vs Gasometria Venosa

EM Core
Share

RESUMO

  • Gasometria de sangue venoso (GSV) é amplamente utilizada em preferência à gasometria de sangue arterial (GSA) em situações de emergência, de acordo com os resultados de pesquisas publicadas desde 2001.
  • O peso dos dados sugerem que o pH venoso apresenta correlação com o pH arterial e, por isso, é uma alternativa aceitável na prática clínica para a maioria dos pacientes.
  • Entretanto, alguns especialistas não aprovam esse uso e essa estratégia talvez seja inadequada em alguns cenários; por exemplo, não há dados que confirmem que o nível de concordância se mantém nos estados de choque ou distúrbios ácidos-base.
  • Níveis clinicamente aceitáveis de correlação para os parâmetros de gasometria sanguínea continuam insuficientes.

Resumos de Emergência

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset: Lidando Com Erros

EM Mindset
Share

Quando você deita na cama à noite e começa a refletir sobre o seu trabalho, o que vem a sua mente? Aquele paciente com o hemograma alterado que você não investigou? Quando você prescreveu a dose errada de medicamentos para um paciente? Aquela criança que morreu inesperadamente e você se perguntou se poderia ter feito algo diferente?

EM Mindset

Resucitación Metabólica de la Sepsis: La evidencia detrás de la Vitamina

EM News
Share

La resucitación por sepsis generalmente se enfoca en la hemodinámica. Se han derramado litros de tinta sobre la importancia de la entrega de oxígeno y la capacidad de respuesta de líquidos. Esto es claramente importante, pero es posible que nuestro enfoque en fenómenos fácilmente observables nos haya llevado a ignorar algo igualmente importante: La Resucitación Metabólica. Podemos entregar todo el oxígeno que queremos a los tejidos, pero si las mitocondrias fallan no funcionará.

Sepsis

NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE – #FOAMed Project en Espanol: EM NEWS #02

EM News
Share

Richard Sinert: “Quisiera aplaudir el estudio, Riesgo de injuria renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenoso, por Hinson et al [1] publicado en la edición de febrero del 2017 en Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir los detalles de este estudio, quisiera dar una perspectiva histórica sobre cómo el estudio de Nefropatía Inducida por contraste ha evolucionado.”

Kidneys

#FOAMed Project en Español: EM Mindset #01 – Pensando Como Médico de Emergencia, por Joe Lex

EM Mindset
Share

“La medicina de urgencia son los 15 minutos más interesantes de todas las otras especialidades” – Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]

¿Por qué somos diferentes? ¿Cómo podemos diferenciamos de otras especialidades de la medicina? Nosotros trabajamos en ambientes diferentes, en diferentes horas y con diferentes pacientes, más que cualquier otra especialidad. Nuestro lema es “Cualquier persona, cualquier cosa, en cualquier momento” [2]

Mientras otros médicos insisten en preguntar “¿Que tiene el paciente?” “¿Cuál es el diagnóstico?, los médicos de urgencia están constantemente pensando “¿Qué necesita este paciente?” [3] ¿Que necesita ahora? ¿En 5 minutos? ¿En 2 horas? ¿Esto implica una manera diferente de pensar?

A Mente do Emergencista

El concepto de mirar pacientes indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, es ajeno a muchos colegas médicos. Si lo hacemos diariamente, muchas veces durante un turno. Cada vez que me presento a un paciente, nunca sé en qué dirección van a ir las cosas. Pero siento que debería dales la siguiente aclaración:

#FOAMed Project Brasil – EM Pearls #01: Síndrome de Abstinência Alcoólica

EM Pearls
Share

Caso Clinico:

Um homem de 53 anos vem à Emergência com uma história de ingestão de 12 doses de álcool por dia. Sua última dose foi há 24 horas e ele está se sentindo ansioso e agitado. Sinais vitais são: FC 90, PA 135/90, FR 18, T 98.9 F e SaO2 97% em ar ambiente.

Dúvida:

Como você pode determinar a gravidade da síndrome de abstinência e a necessidade de tratamento no hospital versus tratamento ambulatorial?

Tox Cards