The #FOAMed Project

Ultrassom à Beira do Leito Durante Parada Cardiorrespiratória

Parada Cardiorrespiratória (PCR) é um evento comum e afeta mais de 300,.000 americanos todos os anos, apresentando um prognóstico sombrio, com uma taxa de sobrevivência variando entre 7 a 9%. Atualmente, não há evidências ou guidelines que auxiliem os médicos a decidirem o momento de interromper a reanimação quando o paciente não obtém o retorno espontâneo da circulação. Ultrassons portáteis são úteis em outros pacientes críticos, assim como no trauma e no choque indiferenciado. Ecocardiograma na beira do leito está facilmente disponível e pode ser utilizado durante a reanimação cardiopulonar (RCP), a fim de ter uma informação rápida sobre a atividade cardíaca, bem como apontar possíveis etiologias. Essa é a primeira revisão sistemática a observar as evidências para o uso de ultrassom (US) na beira do leito para o manejo da parada cardíaca.

Resumos de Emergência

Bajas Dosis de Ketamina Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta

Introducción:

El rol de la Ketamina en el servicio de emergencia se ha expandido en los últimos años. Los usos clínicos hacen fácil entender la razón, entre éstos la analgesia, amnesia y anestesia. Sorprendentemente, la Ketamina no solo reduce el dolor agudo, sino que también disminuye el dolor crónico y neuropático. Aún más importante, ha demostrado que el uso de dosis bajas de Ketamina (0.1-0.3 mg/kg IV) puede reducir el uso de opioides. Una de las mayores dificultades que se presentan con el bolo IV a bajas dosis de Ketamina son los efectos adversos, tales como sensación de irrealidad, nauseas/vómitos y mareo. Muchos proveedores médicos de emergencias han observado una disminución de los efectos adversos cuando se administró lentamente la Ketamina. En el artículo que se revisa hoy, los autores trataron de observar si aumentando la duración del bolo IV (3-5min) de Ketamina a infusión lenta (10-15min), se podía atenuar algunos de los efectos, manteniendo la eficacia analgésica.

ketamine

Gasometria Arterial vs Gasometria Venosa

Resumos de Emergência

RESUMO

  • Gasometria de sangue venoso (GSV) é amplamente utilizada em preferência à gasometria de sangue arterial (GSA) em situações de emergência, de acordo com os resultados de pesquisas publicadas desde 2001.
  • O peso dos dados sugerem que o pH venoso apresenta correlação com o pH arterial e, por isso, é uma alternativa aceitável na prática clínica para a maioria dos pacientes.
  • Entretanto, alguns especialistas não aprovam esse uso e essa estratégia talvez seja inadequada em alguns cenários; por exemplo, não há dados que confirmem que o nível de concordância se mantém nos estados de choque ou distúrbios ácidos-base.
  • Níveis clinicamente aceitáveis de correlação para os parâmetros de gasometria sanguínea continuam insuficientes.

GASOMETRIA DE SANGUE ARTERIAL PRÓS E CONTRAS

Vantagens

  • Testes padrão ouro para determinar o meio metabólico arterial (pH, PaCO2, HCO3)
  • Pode determinar PaO2

Desvantagens

  • pH, PCO2 (se normocapnia), HCO3 e excesso de base de gasometria de sangue venoso são habitualmente adequados para tomar decisões clínicas
  • SaO2 é frequentemente suficiente para tomar decisões clínicas, a menos que a oximetria de pulso não seja confiável por outras razões (como estados de choque, dificuldade de pega-lá)
  • Doloroso (procedimento deve ser realizado com anestesia local nos pacientes conscientes)
  • Aumento do risco de sangramento e hematoma
  • Risco de pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa
  • Infecção
  • Lesão de nervo
  • Isquemia digital
  • Lesões corporais
  • Atraso no cuidado
  • Pode haver a necessidade de exames seriados
  • Amostras venosas podem representar melhor o meio tecidual.

CORRELAÇÃO ENTRE GSV E GSA

pH

  • Boa correlação
  • Diferença média agrupada: + 0.035 pH unidades

pCO2

  • Boa correlação quando normocapnia
  • Ausência de correlação em situações de choque grave
  • 100% de sensibilidade para detecção de hipercapnia arterial nas exacerbações de DPOC usando um ponto de corte de PaCO2 de 45mmHg e testes laboratoriais (McCanny et al, 2012). Isso quer dizer, se PCO2 se encontra normal na GSV, então, hipercapnia está descartada (PaCO2 será normal na GSA). No entanto, esse achado é conflitante com a meta analise de Byrne et al 2014 (ver adiante).
  • Na hipercapnia a correlação se dissocia – valores se correlacionam pobremente com PaCO2 > 45mmHg
  • Diferença média de pCO2 +5.7mmHg (ampla variação no intervalo de confiança de 95% entre diferentes estudos, na ordem de +/- 20mmHg)
  • A meta analise mais recente realizada por Byrne et al, 2014 encontrou que o intervalo de 95% de previsão do viés para a PvCO2 foi -10.7 mmHg a +2.4mmHg. Eles observaram que em alguns casos a PvCO2 foi menor que a PaCO2. A meta-análise tinha uma heterogeneidade considerável entre estudos, o que limita a confiabilidade das suas conclusões.

HCO3

  • Boa correlação
  • Diferença média −1.41 mmol/L (−5.8 a +5.3 mmol/L 95%CI)

Lactato

  • Dissociação nos valores quando acima de 2mmol/L
  • Diferença média 0.08 (-0.27 – 0.42 95%CI)

Excesso de Base

  • Boa correlação
  • Diferença média 0.089 mmol/l (–0.974 a +0.552 95%CI)

PO2

  • Valores de PO2 se comparam pobremente
  • PO2 arterial é tipicamente 36.9 mmHg maior do que a venosa com significante variabilidade (27.2 a 46.6 mmHg com (intervalo de confiança de 95%) (Byrne et al, 2014)

CETOACIDOSE DIABÉTICA

GSV pode ser utilizado em preferência a GSA para guiar a conduta (Ma et al, 2003)

  • GSV apresenta boa associação com GSA
  • Diferença média no pH -0.015 ± 0.006 unidades [95% CI]
  • O pH na GSA muda o manejo em 2,5% dos casos comparado ao pH da GSV

QUANDO A GSA É NECESSÁRIA?

GSA pode ser necessária:

  • determinar com exatidão a PaCO2 em choque grave
  • determinar com exatidão a PaCO2 se hipercapnia ( PaCO2 >45 mmHg)
  • determinar com exatidão lactato arterial se valores >2 mM (raramente necessário)

Em geral, GSA raramente necessitam ser solicitadas, porém se uma linha arterial já foi inserida, as complicações relacionadas ao procedimento são evitadas e ela se torna preferível em relação a GSV.

Texto Original: Life in the Fast Lane

Autor: Chris Nickson, MD

Traduzido por: Natália Führ

Revisado por: Daniel Schubert

Editado por: Henrique Puls, MD

Referências

  • Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2014 Jan 3. doi: 10.1111/resp.12225. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24383789. [Free Full Text]
  • Kelly AM. Review article: Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency medical care? Emerg Med Australas. 2010 Dec;22(6):493-8. doi: 10.1111/j.1742-6723.2010.01344.x. Review. PubMed PMID: 21143397. [Free Full Text]
  • Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J. 2001 Sep;18(5):340-2. PMID 11559602
  • Koul PA, Khan UH, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, Masoodi Z, Qadri SM, Ahmad M, Ahmad A. Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent. Ann Thorac Med. 2011 Jan;6(1):33-7. PMID 21264169
  • Ma OJ, Rush MD, Godfrey MM, Gaddis G. Arterial blood gas results rarely influence emergency physician management of patients with suspected diabetic ketoacidosis. Acad Emerg Med. 2003 Aug;10(8):836-41. PMID 12896883
  • McCanny P, Bennett K, Staunton P, McMahon G. Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med. 2012 Jul;30(6):896-900. PMID 21908141
  • Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006 Aug;23(8):622-4. PMID16858095

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset: Lidando Com Erros

Quando você deita na cama à noite e começa a refletir sobre o seu trabalho, o que vem a sua mente? Aquele paciente com o hemograma alterado que você não investigou? Quando você prescreveu a dose errada de medicamentos para um paciente? Aquela criança que morreu inesperadamente e você se perguntou se poderia ter feito algo diferente?

EM Mindset

NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE – #FOAMed Project en Espanol: EM NEWS #02

Richard Sinert: “Quisiera aplaudir el estudio, Riesgo de injuria renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenoso, por Hinson et al [1] publicado en la edición de febrero del 2017 en Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir los detalles de este estudio, quisiera dar una perspectiva histórica sobre cómo el estudio de Nefropatía Inducida por contraste ha evolucionado.”

Kidneys

#FOAMed Project en Español: EM Mindset #01 – Pensando Como Médico de Emergencia, por Joe Lex

“La medicina de urgencia son los 15 minutos más interesantes de todas las otras especialidades” – Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]

¿Por qué somos diferentes? ¿Cómo podemos diferenciamos de otras especialidades de la medicina? Nosotros trabajamos en ambientes diferentes, en diferentes horas y con diferentes pacientes, más que cualquier otra especialidad. Nuestro lema es “Cualquier persona, cualquier cosa, en cualquier momento” [2]

Mientras otros médicos insisten en preguntar “¿Que tiene el paciente?” “¿Cuál es el diagnóstico?, los médicos de urgencia están constantemente pensando “¿Qué necesita este paciente?” [3] ¿Que necesita ahora? ¿En 5 minutos? ¿En 2 horas? ¿Esto implica una manera diferente de pensar?

A Mente do Emergencista

El concepto de mirar pacientes indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, es ajeno a muchos colegas médicos. Si lo hacemos diariamente, muchas veces durante un turno. Cada vez que me presento a un paciente, nunca sé en qué dirección van a ir las cosas. Pero siento que debería dales la siguiente aclaración:

#FOAMed Project Brasil – EM Pearls #01: Síndrome de Abstinência Alcoólica

Caso Clinico:

Um homem de 53 anos vem à Emergência com uma história de ingestão de 12 doses de álcool por dia. Sua última dose foi há 24 horas e ele está se sentindo ansioso e agitado. Sinais vitais são: FC 90, PA 135/90, FR 18, T 98.9 F e SaO2 97% em ar ambiente.

Dúvida:

Como você pode determinar a gravidade da síndrome de abstinência e a necessidade de tratamento no hospital versus tratamento ambulatorial?

Tox Cards

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset #01: Erros & Lições Aprendidas na Medicina de Emergência

Refletindo sobre as minhas 4 semanas no Departamento de Emergência da NYU/Bellevue, eu comecei a pensar quais dicas eu “me daria” no início do estágio, com a visão de quem já passou pelo mesmo. No que eu prestaria mais atenção? Quais erros eu tentaria não repetir? Foi assim que eu criei uma lista com 4 lições que aprendi e erros que cometi. Eu compartilho essas anedotas com a esperança que outros estudantes possam aprender com minhas experiências, e que os residentes possam se lembrar o quão estranhas são as novas experiências que os estudantes de medicina vivenciam em uma emergência.

A Mente do Emergencista

#FOAMed Project en Español: EM Pearls #01: CIWA-AR para Intoxicación Alcohólica

Presentación del Caso:
Hombre de 53 años que se presenta en el servicio de urgencia con antecedentes de 12 unidades de alcohol diarias, su último trago fue hace 24 horas atrás, refiere sentirse ansioso y nervioso. Signos vitales: FC: 90 PA, 135/90, FR 18, Tº 37,2 SatO2 97% con aire ambiental.

Pregunta:
¿Cómo se puede determinar la gravedad de la abstinencia y la necesidad de tratamiento de pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios?

Tox Cards

#FOAMed PROJECT BRASIL: EM PEARLS #01 – FRATURA OCULTA DE QUADRIL

Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.

E AGORA?

  1. Internar para observação e tratamento da dor
  2. Pedir densitometria óssea
  3. Pedir TC de quadril
  4. Pedir RM de quadril
  5. Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!

Qual é a procupação com essa paciente?