#FOAMed Brasil

Ultrassom à Beira do Leito Durante Parada Cardiorrespiratória

Parada Cardiorrespiratória (PCR) é um evento comum e afeta mais de 300,.000 americanos todos os anos, apresentando um prognóstico sombrio, com uma taxa de sobrevivência variando entre 7 a 9%. Atualmente, não há evidências ou guidelines que auxiliem os médicos a decidirem o momento de interromper a reanimação quando o paciente não obtém o retorno espontâneo da circulação. Ultrassons portáteis são úteis em outros pacientes críticos, assim como no trauma e no choque indiferenciado. Ecocardiograma na beira do leito está facilmente disponível e pode ser utilizado durante a reanimação cardiopulonar (RCP), a fim de ter uma informação rápida sobre a atividade cardíaca, bem como apontar possíveis etiologias. Essa é a primeira revisão sistemática a observar as evidências para o uso de ultrassom (US) na beira do leito para o manejo da parada cardíaca.

Resumos de Emergência

Gasometria Arterial vs Gasometria Venosa

Resumos de Emergência

RESUMO

  • Gasometria de sangue venoso (GSV) é amplamente utilizada em preferência à gasometria de sangue arterial (GSA) em situações de emergência, de acordo com os resultados de pesquisas publicadas desde 2001.
  • O peso dos dados sugerem que o pH venoso apresenta correlação com o pH arterial e, por isso, é uma alternativa aceitável na prática clínica para a maioria dos pacientes.
  • Entretanto, alguns especialistas não aprovam esse uso e essa estratégia talvez seja inadequada em alguns cenários; por exemplo, não há dados que confirmem que o nível de concordância se mantém nos estados de choque ou distúrbios ácidos-base.
  • Níveis clinicamente aceitáveis de correlação para os parâmetros de gasometria sanguínea continuam insuficientes.

GASOMETRIA DE SANGUE ARTERIAL PRÓS E CONTRAS

Vantagens

  • Testes padrão ouro para determinar o meio metabólico arterial (pH, PaCO2, HCO3)
  • Pode determinar PaO2

Desvantagens

  • pH, PCO2 (se normocapnia), HCO3 e excesso de base de gasometria de sangue venoso são habitualmente adequados para tomar decisões clínicas
  • SaO2 é frequentemente suficiente para tomar decisões clínicas, a menos que a oximetria de pulso não seja confiável por outras razões (como estados de choque, dificuldade de pega-lá)
  • Doloroso (procedimento deve ser realizado com anestesia local nos pacientes conscientes)
  • Aumento do risco de sangramento e hematoma
  • Risco de pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa
  • Infecção
  • Lesão de nervo
  • Isquemia digital
  • Lesões corporais
  • Atraso no cuidado
  • Pode haver a necessidade de exames seriados
  • Amostras venosas podem representar melhor o meio tecidual.

CORRELAÇÃO ENTRE GSV E GSA

pH

  • Boa correlação
  • Diferença média agrupada: + 0.035 pH unidades

pCO2

  • Boa correlação quando normocapnia
  • Ausência de correlação em situações de choque grave
  • 100% de sensibilidade para detecção de hipercapnia arterial nas exacerbações de DPOC usando um ponto de corte de PaCO2 de 45mmHg e testes laboratoriais (McCanny et al, 2012). Isso quer dizer, se PCO2 se encontra normal na GSV, então, hipercapnia está descartada (PaCO2 será normal na GSA). No entanto, esse achado é conflitante com a meta analise de Byrne et al 2014 (ver adiante).
  • Na hipercapnia a correlação se dissocia – valores se correlacionam pobremente com PaCO2 > 45mmHg
  • Diferença média de pCO2 +5.7mmHg (ampla variação no intervalo de confiança de 95% entre diferentes estudos, na ordem de +/- 20mmHg)
  • A meta analise mais recente realizada por Byrne et al, 2014 encontrou que o intervalo de 95% de previsão do viés para a PvCO2 foi -10.7 mmHg a +2.4mmHg. Eles observaram que em alguns casos a PvCO2 foi menor que a PaCO2. A meta-análise tinha uma heterogeneidade considerável entre estudos, o que limita a confiabilidade das suas conclusões.

HCO3

  • Boa correlação
  • Diferença média −1.41 mmol/L (−5.8 a +5.3 mmol/L 95%CI)

Lactato

  • Dissociação nos valores quando acima de 2mmol/L
  • Diferença média 0.08 (-0.27 – 0.42 95%CI)

Excesso de Base

  • Boa correlação
  • Diferença média 0.089 mmol/l (–0.974 a +0.552 95%CI)

PO2

  • Valores de PO2 se comparam pobremente
  • PO2 arterial é tipicamente 36.9 mmHg maior do que a venosa com significante variabilidade (27.2 a 46.6 mmHg com (intervalo de confiança de 95%) (Byrne et al, 2014)

CETOACIDOSE DIABÉTICA

GSV pode ser utilizado em preferência a GSA para guiar a conduta (Ma et al, 2003)

  • GSV apresenta boa associação com GSA
  • Diferença média no pH -0.015 ± 0.006 unidades [95% CI]
  • O pH na GSA muda o manejo em 2,5% dos casos comparado ao pH da GSV

QUANDO A GSA É NECESSÁRIA?

GSA pode ser necessária:

  • determinar com exatidão a PaCO2 em choque grave
  • determinar com exatidão a PaCO2 se hipercapnia ( PaCO2 >45 mmHg)
  • determinar com exatidão lactato arterial se valores >2 mM (raramente necessário)

Em geral, GSA raramente necessitam ser solicitadas, porém se uma linha arterial já foi inserida, as complicações relacionadas ao procedimento são evitadas e ela se torna preferível em relação a GSV.

Texto Original: Life in the Fast Lane

Autor: Chris Nickson, MD

Traduzido por: Natália Führ

Revisado por: Daniel Schubert

Editado por: Henrique Puls, MD

Referências

  • Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2014 Jan 3. doi: 10.1111/resp.12225. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24383789. [Free Full Text]
  • Kelly AM. Review article: Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency medical care? Emerg Med Australas. 2010 Dec;22(6):493-8. doi: 10.1111/j.1742-6723.2010.01344.x. Review. PubMed PMID: 21143397. [Free Full Text]
  • Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J. 2001 Sep;18(5):340-2. PMID 11559602
  • Koul PA, Khan UH, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, Masoodi Z, Qadri SM, Ahmad M, Ahmad A. Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent. Ann Thorac Med. 2011 Jan;6(1):33-7. PMID 21264169
  • Ma OJ, Rush MD, Godfrey MM, Gaddis G. Arterial blood gas results rarely influence emergency physician management of patients with suspected diabetic ketoacidosis. Acad Emerg Med. 2003 Aug;10(8):836-41. PMID 12896883
  • McCanny P, Bennett K, Staunton P, McMahon G. Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med. 2012 Jul;30(6):896-900. PMID 21908141
  • Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006 Aug;23(8):622-4. PMID16858095

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset: Lidando Com Erros

Quando você deita na cama à noite e começa a refletir sobre o seu trabalho, o que vem a sua mente? Aquele paciente com o hemograma alterado que você não investigou? Quando você prescreveu a dose errada de medicamentos para um paciente? Aquela criança que morreu inesperadamente e você se perguntou se poderia ter feito algo diferente?

EM Mindset

#FOAMed Project Brasil – EM Pearls #01: Síndrome de Abstinência Alcoólica

Caso Clinico:

Um homem de 53 anos vem à Emergência com uma história de ingestão de 12 doses de álcool por dia. Sua última dose foi há 24 horas e ele está se sentindo ansioso e agitado. Sinais vitais são: FC 90, PA 135/90, FR 18, T 98.9 F e SaO2 97% em ar ambiente.

Dúvida:

Como você pode determinar a gravidade da síndrome de abstinência e a necessidade de tratamento no hospital versus tratamento ambulatorial?

Tox Cards

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset #01: Erros & Lições Aprendidas na Medicina de Emergência

Refletindo sobre as minhas 4 semanas no Departamento de Emergência da NYU/Bellevue, eu comecei a pensar quais dicas eu “me daria” no início do estágio, com a visão de quem já passou pelo mesmo. No que eu prestaria mais atenção? Quais erros eu tentaria não repetir? Foi assim que eu criei uma lista com 4 lições que aprendi e erros que cometi. Eu compartilho essas anedotas com a esperança que outros estudantes possam aprender com minhas experiências, e que os residentes possam se lembrar o quão estranhas são as novas experiências que os estudantes de medicina vivenciam em uma emergência.

A Mente do Emergencista

#FOAMed PROJECT BRASIL: EM PEARLS #01 – FRATURA OCULTA DE QUADRIL

Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.

E AGORA?

  1. Internar para observação e tratamento da dor
  2. Pedir densitometria óssea
  3. Pedir TC de quadril
  4. Pedir RM de quadril
  5. Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!

Qual é a procupação com essa paciente?

#FOAMed Project Brasil – EM NEWS #01: Teto Analgésico do Cetorolaco

Ketorolac

Introdução: Cetorolaco (Toragesic®, Toradol®) é um analgésico comumente utilizado na Emergência com diversas indicações, variando de lesões musculoesqueléticas a cólicas renais. Este anti-inflamatório não-esteroide (AINE) está disponível por via oral, sublingual, intranasal e parenteral. Cetorolaco tem uma série de efeitos colaterais, incluindo náuseas, vômitos, hemorragia digestiva e insuficiência renal. O risco de hemorragia gastrointestinal parece estar mais relacionado com o uso de doses mais elevadas e com o uso prolongado. Como todos os AINEs, a droga tem um limite de poder analgésico – o aumento da dose não proporciona um efeito maior, mas pode causar mais efeitos colaterais. A dose atual determinada pela FDA é de 30 mg IV e de 60 mg IM para pacientes < 65 anos de idade. No entanto, a necessidade destas doses não é clara e estudos prévios demonstraram eficácia de doses consideravelmente mais baixas. A utilização de doses menores, se for eficaz, pode atenuar o potencial de efeitos adversos.

Motov S et al. Comparison of intravenous Cetorolaco at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2016. PMID: 27993418

TRAUMA #01: OS 10 MANDAMENTOS (Pt. 1)

Original em REBEL EM

“Já estou nesse jogo há anos. Ele me tornou um animal. Existem tantas regras pra essa m**da, que eu escrevi um manual.” – Notorious BIG

Sabe? Quer você esteja tentando vender drogas ou não, existem algumas sábias palavras nos 10 Mandamentos do Crack feitos pelo falecido Notorious BIG. Pérolas como “Nunca deixem eles saberem seu próximo movimento” e “nunca carregue nada com você” me ajudaram durante algumas decisões desafiadoras durante a vida.

Not Big

  1. Nunca deixe eles saberem quanto dinheiro você tem
  2. Nunca deixe eles saberem seu próximo movimento
  3. Nunca confie em ninguém
  4. Nunca fique chapado com seu próprio suprimento
  5. Nunca venda droga onde você descansa
  6. Esqueça crédito e fiado
  7. Deixe família e negócios completamente separados
  8. Nunca carregue nada com você
  9. Se você não está vendendo drogas, fique longe da polícia
  10. Uma palavra forte chamada consignação: nunca aceite se você não tem clientes

Embora nada tenha mudado muito no mundo crime, quando falamos de reanimação no trauma, o jogo mudou*. Era mais fácil nos velhos tempos: 2 litros de cristaloide para um paciente hipotenso, e, depois sangue. Mesmo que a ciência por trás da reanimação no trauma tenha nos ajudado a entender o quão falho esse paradigma é, a nova escola ainda possui caminhos difíceis de serem navegados. De controle do dano a fibrinogênio, de ácido tranexâmico a tromboelastometria; não existem dúvidas que a jornada de reanimação do paciente sangrando por trauma possui mais nuances do que originalmente pensamos.

Então, inspirados pelo discurso Descartesiano do método de Biggie, lhes apresento as 10 regras contemporâneas da reanimação no trauma como eu as vejo – suportadas pela ciência e, ocasionalmente, com comentários pessoais.

Resumos de Emergência #07: Escores de Risco para Pancreatite

Hoje estamos trazendo um post do excelente blog CanadiEM sobre estratificação de risco e prognóstico em casos de pancreatite aguda.

Pancreas

ECG: ONDE ERRAMOS E COMO MELHORAR?

Eletrocardiogramas (ECGs) são um dos exames complementares mais comuns na Emergência. Médicos Emergencistas irão ler milhares de ECGs ao longo de suas carreiras e devem ser especialistas no assunto para poderem interpretá-los rapidamente. Por esse motivo, estamos traduzindo esse texto do emDocs sobre os principais erros na hora de interpretar um ECG.

ECG Drawing