EM Pearls (PORT)

Checklist de Manejo de Via Aérea

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Emergencistas estão sujeitos a uma alta carta de esforço cognitivo e isso pode colocar a segurança de nossos pacientes em risco. Uma ferramenta para auxiliar a lidar com esse tipo de problema é o uso de checklists (1). Especificamente na emergência, existe evidência de que o uso dessas ferramentas para o manejo de via aérea diminui o número de complicações e aumenta a taxa de adesão a medidas que comprovadamente aumentam a segurança do procedimento (2).

Levando isso em conta, traduzimos o “Emergency Department Intubation Checklist” criado pelo Dr. Reuben Strayer e seus colegas no The Mount Sinai Hospital em Nova Iorque, EUA.

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EDICT 1

 

EDICT 2

Post Original: EM Updates
Tradução: Henrique A. Puls, MD

Referências:
1. Gawande, A. (2011) The Checklist Manifesto: How to Get Things Right. Henry Holt and Company.
2. Kurt A. Smith MD, Kevin High RN, MPH, Sean P. Collins MD, MSc, Wesley H. Self MD, MPH. A Preprocedural Checklist Improves the Safety of Emergency Department Intubation of Trauma Patients. Academic Emergency Medicine 2015;22:989–992. DOI: 10.1111/acem.12717.

 

Manejo de Epistaxe na Emergência: Um Mnemônico Útil

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A epistaxe é uma condição comum nas salas de emergência¹, podendo se apresentar de forma desafiadora e consumir bastante tempo. O conhecimento dos atalhos, armadilhas e dicas para minimizar intercorrências no manejo da epistaxe frequentemente pode significar, para o paciente, a diferença entre uma passagem frustrante e uma passagem rápida pelo serviço de emergência.
Utilize o mnemônico EPISTAXIS para ajudá-lo a lembrar os pontos principais

MNEMÔNICO EPISTAXIS

E xaminar – Tente distinguir se o sangramento é anterior ou posterior.

P ressionar –  Aplique pressão sobre o nariz com um dispositivo ou com os dedos.

I rrigar – Faça a lavagem com água morna.

S ilver nitrate (“Nitrato de Prata”, em inglês) – Se for identificado sangramento anterior, aplique nitrato de prata localmente.

T ampões – Inserir tampões nasais anteriores ou balões posteriores

A frin – Oximetazolina spray pode ser aplicada no nariz como parte do tratamento conservador ou, ainda, aplicada nos tampões.

t X A (sigla em inglês para “Ácido Tranexâmico”) – Aplique Ácido Tranexâmico em gel ou em solução nos tampões.

I ntervenção Radiológica – Consulte a radiologia intervencionista para embolização, em conjunto com o otorrinolaringolosgista.

S urgical consultation (avaliação cirúrgica, em inglês) – Solicite precocemente uma avaliação otorrinolaringológica para sangramentos importantes ou de alto risco.

Anatomia

Sangramento anterior:

  • Corresponde à maioria dos casos.
  • Ocorre em uma área de anastomoses arteriais chamada Plexo de Kiesselbach.

Sangramento posterior:

  • Corresponde a casos graves.
  • Origina-se dos ramos da artéria esfenopalatina (raramente envolve a artéria carótida).

(http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/plexo-de-kiesselbach/)

Etiologia

  • As causas incluem trauma direto, manuseio, secura ou irritação da mucosa
  • Associada a diátese hemorrágica, malformações arterio-venosas traumáticas ou congênitas, anticoagulação, neoplasia.
  • A maioria dos sangramentos são autolimitados e facilmente controlados.

Resolução da Epistaxe na emergência

Sangramentos recorrentes ou intratáveis levaram ao desenvolvimento de algoritmos para o manejo de urgência2,3.

Examinar/garantir via aérea – Tentar visualizar o local do sangramento. Peça para o paciente assoar o nariz com cuidado para eliminar coágulos. Tenha uma boa iluminação e utilize um espéculo nasal, se disponível.

Pressionar – Assim como com qualquer sangramento, pressionar é fundamental. O cansaço começa a atrapalhar conforme os pacientes se cansam de apertar o nariz. Existem dispositivos de compressão nasal comerciais mas, na hora do aperto, você pode criar o seu com abaixadores de língua como demonstrado nesse “trick of the trade”.

Irrigação – Lavar as narinas pode melhorar a visibilidade. Foi demonstrado que a irrigação com água morna facilita a hemostasia nos sangramentos posteriores por causar edema de mucosa, ocasionando vasoconstrição4.

Silver Nitrate/cauterização – Se um sangramento anterior for identificado, pode ser feita uma tentativa de cauterização química ou elétrica. Bastões de nitrato de prata são uma opção eficaz e de fácil acesso5.

Cuidado:

  • Evite cauterização bilateral do septo, prevenindo perfuração septal.
  • Aplique cuidadosamente o nitrato de prata apenas na mucosa, garantindo que este não entre em contato com a pele (asa do nariz, por exemplo), pois pode causar queimaduras e manchas pretas6.

Tampões –  Tampões nasais, geralmente feitos de Merocel, são utilizados para tamponar o nariz. Os pacientes podem ser tratados com lidocaína tópica (2%) e/ou oximetazolina antes da inserção dos tampões. Os tampões nasais podem ser cobertos com bacitracina para lubrificação antes de serem inseridos ao longo do canal nasal. Aplique solução salina para expandir o tampão. Tampões também podem ser inseridos na narina contralateral para uma compressão adicional.

Tampões de cateter balão, fornecem uma opção alternativa e podem alcançar um sangramento posterior. Estes cateteres contém um balão interno que pode ser inflado para uma compressão extra. Tais produtos demonstraram ser mais fáceis de usar e mais bem tolerados. Contudo, a eficácia é similar aos tampões de Merocel7,8.

Se os tampões de cateter balão não estiverem prontamente disponíveis no caso de um sangramento posterior difícil, pode-se utilizar um cateter Foley9. Insira um cateter 10 ou 12, de modo que o balão fique na nasofaringe. Infle o balão com 15ml de solução salina e, após, tracione levemente o cateter para frente para tamponar o sangramento dos vasos posteriores. Se o sangramento persistir anteriormente ou na orofaringe, o balão pode ser inflado até 30ml. Evite inflar o balão com ar pois a pressão pode ir se perdendo com o tempo.

Deve-se tomar cuidado e evitar tamponar o nariz se houver preocupação com fraturas faciais.

Afrin/medicação – Oximetazolina (Afrin), um agonista adrenérgico, seletivo para receptores alfa-1 e parcialmente seletivo para os receptores alfa-2, mostrou ser um efetivo vasoconstritor até mesmo para sangramentos posteriores10. Use com cautela em pacientes com hipertensão, pois uma pressão sanguínea elevada pode contribuir para um sangramento maior. Um truque é aplicar oximetazolina diretamente nos tampões após a inserção. Isso permite ao algodão se expandir ao passo que também provoca vasoconstrição.

TXA – O uso de Ácido Tranexâmico (TXA, na sigla em inglês) na epistaxe e sangramentos de mucosas tem sido um assunto que desperta interesse. Embora as pesquisas sejam ambíguas, os estudos são promissores em relação ao seu uso no tamponamento nasal11-13. A dose de ácido tranexâmico no estudo de Zehal et. al foi de 500mg em 5ml, aplicada no tampão nasal11.

Radiologia Intervencionista ou Surgery (cirurgia) – Consultoria da otorrinolaringologia deve ser obtida de maneira oportuna para sangramentos severos e refratários, os quais podem necessitar de embolização intravascular ou anastomose cirúrgica.

Encaminhamento/Alta

Pacientes com sangramento posterior devem ser internados para observação e acompanhamento otorrinolaringológico14. Esses pacientes podem ser de alto risco para bradi-disritmias e sangramento recorrente, necessitando de cirurgia. Pacientes com sangramento anterior e já recuperados do ponto de vista hemostático podem ser liberados, considerando testes laboratoriais e sinais vitais normais. Se o paciente estiver com tampões nasais, planeje acompanhamento otorrinolaringológico nas próximas 24-48h para reavaliação e remoção dos tampões. O uso de rotina de antibióticos para prevenir Síndrome do Choque Tóxico e infecção dos seios nasais ainda gera debate.

Texto Original: ALIEM

Autor: Moises Gallegos, MD MPH

Traduzido por: Arthur Martins

Revisado por: Raphael Sales

1. Pallin D, Chng Y, McKay M, Emond J, Pelletier A, Camargo C. Epidemiology of epistaxis in US emergency departments, 1992 to 2001. Ann Emerg Med. 2005;46(1):77-81. [PubMed]
2. Traboulsi H, Alam E, Hadi U. Changing Trends in the Management of Epistaxis. Int J Otolaryngol. 2015;2015:263987. [PubMed]
3. Newton E, Lasso A, Petrcich W, Kilty S. An outcomes analysis of anterior epistaxis management in the emergency department. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;45:24. [PubMed]
4. Novoa E, Schlegel-Wagner C. Hot water irrigation as treatment for intractable posterior epistaxis in an out-patient setting. J Laryngol Otol. 2012;126(1):58-60. [PubMed]
5. Shargorodsky J, Bleier B, Holbrook E, et al. Outcomes analysis in epistaxis management: development of a therapeutic algorithm. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3):390-398. [PubMed]
6. Maitra S, Gupta D. A simple technique to avoid staining of skin around nasal vestibule following cautery. Clin Otolaryngol. 2007;32(1):74. [PubMed]
7. Badran K, Malik T, Belloso A, Timms M. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol. 2005;30(4):333-337. [PubMed]
8. Singer A, Blanda M, Cronin K, et al. Comparison of nasal tampons for the treatment of epistaxis in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2005;45(2):134-139. [PubMed]
9. Ho E, Mansell N. How we do it: a practical approach to Foley catheter posterior nasal packing. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2004;29(6):754-757. [PubMed]
10. Doo G, Johnson D. Oxymetazoline in the treatment of posterior epistaxis. Hawaii Med J. 1999;58(8):210-212. [PubMed]
11. Zahed R, Moharamzadeh P, Alizadeharasi S, Ghasemi A, Saeedi M. A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a randomized controlled trial. Am J Emerg Med. 2013;31(9):1389-1392. [PubMed]
12. Kamhieh Y, Fox H. Tranexamic acid in epistaxis: a systematic review. Clin Otolaryngol. 2016;41(6):771-776. [PubMed]
13. Tibbelin A, Aust R, Bende M, et al. Effect of local tranexamic acid gel in the treatment of epistaxis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1995;57(4):207-209. [PubMed]
14. Supriya M, Shakeel M, Veitch D, Ah-See K. Epistaxis: prospective evaluation of bleeding site and its impact on patient outcome. J Laryngol Otol. 2010;124(7):744-749. [PubMed]

#FOAMed Project Brasil – EM Pearls #01: Síndrome de Abstinência Alcoólica

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Caso Clinico:

Um homem de 53 anos vem à Emergência com uma história de ingestão de 12 doses de álcool por dia. Sua última dose foi há 24 horas e ele está se sentindo ansioso e agitado. Sinais vitais são: FC 90, PA 135/90, FR 18, T 98.9 F e SaO2 97% em ar ambiente.

Dúvida:

Como você pode determinar a gravidade da síndrome de abstinência e a necessidade de tratamento no hospital versus tratamento ambulatorial?

Tox Cards

#FOAMed PROJECT BRASIL: EM PEARLS #01 – FRATURA OCULTA DE QUADRIL

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Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.

E AGORA?

  1. Internar para observação e tratamento da dor
  2. Pedir densitometria óssea
  3. Pedir TC de quadril
  4. Pedir RM de quadril
  5. Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!

Qual é a procupação com essa paciente?