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Resumen de las guías Sobreviviendo Sepsis 2017

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Contexto

Las nuevas guías Sobreviviendo Sepsis fueron lanzadas en enero de 2017 como una actualización de las guías del 2012. Los criterios de sepsis del 2012 mantenían el modelo de “terapia temprana dirigida por metas”(EGDT por sus siglas en inglés) como un principio guía el cual se convirtió en el tratamiento estándar después del innovador estudio de Emmanuel Rivers en 2001(Rivers 2001). Ahora las guías Sobreviviendo Sepsis 2017 reflejan el resultado de los ensayos PROCESS, PROMISE y ARISE; 3 grandes estudios multicéntricos que demostraban una diferencia no significativa del resultado principal, la mortalidad, entre EGDT y tratamiento usual. (ProCESS Investigators 2014, ARISE Investigators 2014, Mouncey 2015)

Definiciones

> Guías 2012.

-Sepsis: Una manifestación sistémica de infección (Ej.: Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica [SIRS] + Sospecha de infección).

-Sepsis severa fue definida como sepsis + daño a órgano blanco.

-Choque séptico  fue definido como sepsis severa + hipotensión que no responde a resucitación con fluidos (Dellinger 2012).

>Guías 2017.

-Redefine sepsis como acordado por La Sociedad de Medicina Crítica (SCCM) y La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) como el Tercer Consenso Internacional de Definiciones para Sepsis y Coque Séptico (Sepsis-3) (Singer 2016).

-Sepsis: “Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una respuesta mal regulada del huésped a la infección”. El daño a órgano blanco es identificado como un cambio agudo en la puntuación total de la Evaluación Secuencial [relacionada a sepsis] de Falla Orgánica (SOFA) ≥2. (Rhodes 2017).

-Choque séptico: Una subdivisión de sepsis “en el cual, anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas, son asociadas con un más alto riesgo de mortalidad que solo sepsis. Estos pacientes se pueden identificar clínicamente por requerimiento de vasopresor para mantener una presión arterial media (MAP) ≥ 65mmHg y un lactado serio de >2mmol/L en ausencia de hipovolemia”.(Singer 2016).

-La categoría de “Sepsis severa” fue considerada superflua, no se recomienda más para uso clínico.

>Síndrome de respuesta inflamatoria sistemática (SIRS).

-Ya no se considera en la definición de sepsis y choque séptico.

-En cambio, pacientes adultos fuera de la UCI, con sospecha de infección, son identificados con riesgo aumentado de mortalidad si tienen un puntaje del SOFA breve (qSOFA) ≥2 de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria ≥22/min, alteración de la conciencian, o presión sistólica de 100mmHg o menos (Singer 2016)

Cambios significativos

>Resucitación con fluidos.

-Resucitación inicial

  • Sin cambio de las guías 2012.
  • 30ml/Kg de cristaloide IV (solución salina normal o balanceada) durante las primeras 3 horas de presentación de sepsis.
  • Los pacientes tal vez tengan requerimientos más altos de fluido, guiados por la frecuente evaluación de respuesta a fluidos.
  • Considerar albúmina al 4% en hipotensión refractaria.

-Medidas estáticas de estado hídrico (Ej.: presión venosa central)

  • Ya no se recomienda como único principio guía, debido a su limitado valor midiendo respuesta a fluido.
  • Las guías 2017 recomiendan el uso de variables dinámicas en lugar de variables estáticas para predecir respuesta a fluido (Ej.: levantamiento pasivo de piernas, variación de presión de pulso, variación de volumen eyectivo).

– Sugerencia débil de guiar la resucitación a un lactato normal.

  • Utilizar el juicio clínico. Por ejemplo, si el paciente tiene una adecuada presión arterial y gasto urinario y está reduciendo el requerimiento de vasopresores, pero persiste con lactado elevado, fluido adicional conlleva el riesgo de sobrecarga de volumen.

>Antibióticos.

-La primera prioridad es control del origen y obtener cultivos. Los cultivos se deben obtener antes de la administración de antibióticos cuando sea posible.

-Administrar antibióticos en la primera hora posterior a la identificación de choque séptico.

-Régimen antibiótico

  • Iniciar con cobertura de amplio espectro cuando el potencial patógeno no es inmediatamente obvio.
  • Ajustar una vez que sea identificado el patógeno y su sensibilidad establecida.
  • Vancomicina: lograr un valle de 25-30mg/L, dosis de carga IV de 25-30mg/Kg en choque séptico.
  • Para β-lactamicos, alcanzar un mayor tiempo sobre la concentración mínima inhibitoria (T>MIC) aumentando la frecuencia de dosis.
  • Las fluoroquinolonas se deben dar a su dosis óptima no tóxica.
  • Los aminoglucósidos se deben dar en dosis de una vez al día.
  • Duración promedio: se recomienda 7-10 días en la mayoría de pacientes.

-Considere usar procalcitonina para guiar disminución de antibióticos.

>Otros

-Vasopresores

  • Útil en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de una adecuada resucitación con fluidos.
  • Presión arterial media (MAP) meta de 65mmHg.
  • Vasopresores de primera línea Norepinefrina, dosis inicial de 2-12 mcg/min (no hay dosis máxima verdadera)
  • Administrar vasopresina (hasta 0.03) y epinefrina como terapia adicional si no se alcanza MAP meta o para disminuir dosis de norepinefrina.
  • Considerar inotrópicos en estados de bajo gasto cardiaco; ejemplo cardiomiopatía séptica, la cual puede ser común en estos pacientes.

-Esteroides: Indicados para pacientes con choque séptico en quienes resucitaron con fluidos y vasopresores no logran estabilidad hemodinámica.

-Transfusión indicada en la mayoría de pacientes solo cuando presentan hemoglobina <7.0 g/dl.

-Glicemia meta <180mg/dl.

-Bicarbonato no se recomienda cuando pH >7.15

-Ventilación mecánica (Sin cambio de las guías 2012).

  • Estrategias de ventilación para protección pulmonar: volumen corriente meta de 6ml/Kg de peso ideal, presión meseta de < 30 cmH2Om, aumentar PEEP con FiO2 según el protocolo ARDSnet.

-Se recomienda posición prona por encima de supina en pacientes con síndrome de distes respiratorio agudo(ARDS) inducido por sepsis y una proporción Pa/FiO2 <150.

-Recomendación en contra de ventilación de alta frecuencia oscilatoria/ventilación de protección pulmonar.

Puntos a recordar

>Sepsis se define como “disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una mal regulada respuesta del huésped a la infección”.

>EGDT ya no se recomienda para tratamiento de sepsis.

>Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro dentro de la primer hora en choque séptico.

>Iniciar resucitaron con fluidos de 30ml/kg, usar frecuentemente marcadores dinámicos de resucitación, y la adición de vasopresores para una MAP meta de 65mmHg.

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Protocolo ARDSnet

Criterios de inclusión: Inicio agudo de

  1. PaO2/Fio2 ≤ 300 (corregido para la altitud)
  2. Infiltrado bilaterales (difusos, parcheado, homogéneo) consistente con edema pulmonar.
  3. No evidencia clínica de hipertensión de atrio izquierdo.

Parte I: ajustes y configuración de ventilador

  1. Calcular peso corporal ideal (PBW)

-Hombres= 50+2.3 [altura (pulgadas) – 60]

-mujeres= 45.5+2.3 [altura (pulgadas)-60]

  1. Seleccionar cualquier modo de ventilación
  2. Ajustar ventilador para lograr un volumen corriente (Vt) inicial de 8 ml/kgPBW
  3. Reducir el Vt 1ml/Kg a intervalos ≤ 2 horas hasta Vt = 6ml/KgPBW.
  4. Ajustar frecuencia respiratoria (FR) aproximadamente a la ventilación minuto basal (no> 35rpm)
  5. Ajustar Vt y FR para lograr metas de pH y presión meseta

Metas de oxigenación: PaO2 55-80mmHg o SpO2 88-95%

-Usar un PEEP mínimo de 5 mmH2O. Considere (no requerido) el uso de incrementos de combinaciones de FiO2/PEEP como se muestra abajo, para alcanzar las metas.

bajo PEEP / alto FiO2
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

 

alto PEEP/ bajo FiO2
FiO2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 1.0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

 

Meta para presión meseta (Pplat): ≤ 30cmH2O.

-Revisar Pplat (pausa inspiradora de 0.5 segundos, al menos cada 4h y después de cada cambio en la PEEP o Vt.

-Si Pplat > 30cmH2O: disminuir Vt a razón de 1ml/Kg( mínimo = 4 ml/Kg).

-Si Pplat < 25cmH2O y Vt < 6 ml/Kg: aumentar Vt a razón de 1 ml/Kg hasta que Pplat > 25cmH2O o Vt = 6 ml/Kg.

-Si Pplat < 30cmH2O y hay apiñamiento respiratorio o asincronia: se puede aumentar Vt en incrementos de 1ml/Kg hasta 7-8ml/Kg si la Pplat permanece ≤ 30cmH2O.

 

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Link Original: CoreEM 

Autor: Brandon Wang

Traducción: Lorenzo Marin

Revisión: David Díaz Figueroa

Edición:Hélène Morakis

Referencias

Rivers, E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368-77. PMID: 11794169

ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocol based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370 (18): 1683-1693. PMID: 24635773

The ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371 (16): 1496-1506. PMID: 25272316

Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372 (14): 1301-1311. PMID: 25776532

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41 (2): 580–637. PMID: 23353941

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315 (8): 801-10. PMID: 26903338

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45(3):486-552. PMID: 28098591

Puntaje HEART – Una herramienta para el Síndrome Coronario Agudo

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¿Dolor de pecho? Mejor revisa el HEART (Puntaje)!

El dolor de pecho que se sospecha que tiene origen cardiaco es una presentación común del primer mundo en el Departamento de Emergencia, pero tratando de decidir el nivel apropiado del cuidado de estos pacientes puede ser un desafío. ¿Qué si el dolor de pecho no es un simple caso de infarto del miocardio con elevación del segmento ST que necesita ser derivado al laboratorio de cateterismo? ¿Qué diremos cuando los niveles de troponina no son lo suficientemente altos para impresionar al experto (y descontento) cardiólogo a las 2 de la mañana? Peor aún, ¿qué si el ECG y los niveles de troponina están ambos normales en una persona con una historia de mucha sospecha y múltiples factores de riesgo?

Puntaje HEART – Una herramienta para el DE

El puntaje HEART es una excelente herramienta que puede ser usada en la escena del Departamento de Emergencia para pronosticar y clasificar pacientes posiblemente con Síndrome Coronario Agudo (SCA) para el ingreso con motivo de un estudio adicional y tratamiento frente a dar con toda seguridad el alta con instrucciones de mantenimiento. El sistema de puntuación está basado en la opinión de expertos y validado en distintas comunidades del Departamento de Emergencias a nivel mundial. Lo más importante es que el sistema de puntuación se enfoca en disposición mediante el cálculo del riesgo de un Evento Cardiovasculares Adversos Mayores (ECAM o MACE) dentro de 6 semanas. El puntaje HEART es altamente práctico para el Departamento de Emergencia para ayudar a centrarse en identificar pacientes con bajo riesgo como también alto riesgo, para ofrecer el cuidado apropiado y disposición tan pronto como sea posible.

El puntaje HEART viene con una mnemotecnia propia de HEART (gratuita), haciéndola fácil para recordar y usarla.

Ilustración 1. Infografía del puntaje HEART

¡PARA! No todos necesitan un HEART

Sin embargo, así con cualquier otra escala, es importante conocer cuándo no usarla.

  1. En pacientes con posibilidad de infarto de miocardio con elevación del segmento ST – IMCEST debería ser un diagnóstico clínico basado en la historia y en los resultados del ECG. Esperar al examen de la troponina puede retrasar el tiempo de puerta-aguja que puede terminar en pobres resultados.
  2. Pacientes que tienen solamente niveles de troponina elevados sin otros factores de riesgo – esto generalmente sugiere evidencia de la muerte de célula miocárdica, mientras que podría ser debido a otras causas como una eliminación deficiente de enzima cardiaca (ej falla renal) o demanda de isquemia, ellos pueden requerir como mínimo un estudio adicional para la causa de la “troponitis” así sea el puntaje HEART esté bajo.

A veces necesitas “no tener-HEART…”

Ilustración 2. Simplemente uno no pide una sencilla troponina

Además, nosotros siempre debemos estar considerando las limitaciones de cada regla para la decisión clínica. En este caso, esto incluye:

  1. ¿Que constituye un riesgo aceptable? – Un falso-negativo del 2% para ECAM en 6 semanas puede ser aceptable para algunos pacientes y médicos, pero esto puede significar que de cada 50 pacientes con bajo riesgo en puntaje HEART vistos en el Departamento de Emergencias, 1 tendrá un evento cardiaco adverso mayor. En centros ocupados, esto puede significar dejar 1-2 pacientes en desarrollo al ECAM salir del Departamento de Emergencias cada día. En comparación con el puntaje Wells para Embolismo Pulmonar, la recomendación ha sido de usar el puntaje PERC u obtener un dímero-d incluso cuando en el contexto de bajo riesgo en puntaje Wells (<2) para promover la reducción de índices de falso-negativo hasta el 0.5%. Quizás un estudio adicional (ej un segundo nivel de troponina) debería realizarse con seguimiento para promover la reducción del riesgo de ECAM en conjunto con el puntaje HEART previo a la alta en el Departamento de Emergencia.
  2. ¿Son todos los componentes del puntaje HEART creados de manera equitativa? Como mencioné previamente, una elevación de la troponina puede ser suficientemente preocupante para un ingreso garantizado para promover estudios cardiacos y optimización. Por lo tanto, ¿existen componentes del puntaje HEART (ej historia, alteraciones en el ECG, nivel de troponina) que anuncien riesgos más altos para ECAM?

*Actualización de la Evidencia

Un reciente estudio a cargo de los autores del puntaje HEART comparan un puntaje HEART ajustado creado basándose en un análisis de regresión de múltiples variables de 2388 pacientes con dolor de pecho, en donde 407 (17%) han tenido ECAM, para el puntaje HEART original. El puntaje ajustado de HEART puso mayor énfasis en los componentes de la Historia y Troponina, donde pacientes pueden ser estratificados en la categoría de riesgo intermedio basándose en historias de alta sospecha o únicamente del nivel alto de troponina. Cuando se comparó al puntaje HEART original, el puntaje ajustado de HEART categorizó más pacientes sin patología (159/2388) como riesgo intermedio e identificó una pequeña fracción (54/2388) de los pacientes originalmente con riesgo intermedio como alto riesgo. Los autores concluyen que usando el puntaje ajustado de HEART tuvo relativamente una pequeña ganancia clínica y un consumo incrementado en el costo de mayores recursos médicos en pacientes sin patología y recomendaron que se continúe el uso del puntaje original HEART.

Conclusión

El puntaje de HEART es una herramienta de decisión clínica bien validada para el Departamento de Emergencia que ayuda a pronosticar y clasificar pacientes quienes presentan dolor de pecho sospechoso de características cardiacas. Éste identifica pacientes que ya están enfermos o con riesgo de enfermarse por un riesgo estimado de ECAM dentro de 6 semanas de presentación al Departamento de Emergencias. Éste también ayuda a identificar pacientes que deberían quedarse en el hospital para un estudio cardiaco adicional y esos que pueden seguramente ser dados de alta debido al mínimo riesgo de ECAM. Es fácil acordarse, debido a que cada letra del puntaje HEART tiene la función de un componente de la puntuación HEART – Historia, ECG, Edad, Factores de Riesgo, Troponina. ¡Toma esta puntuación de HEART al corazón cuando evalúes a pacientes con posibles problemas cardiacos agudos!

Este post fue copiado-editado y subido por Jesse Leontowicz (@jleontow). El editor senior para esta publicación fue Dr. Teresa Chan (@TChanMD)

Link Original: CanadiEM (https://canadiem.org/tiny-tips-heart-score-a-tool-for-acute-coronary-syndrome/)

Autor: Richard Tang

Traducción: Hao Wei Chen (@HaoWei95)

Revisión:  Hélène Morakis

Edición: Hélène Morakis

Referencias

  1. Six A, Backus B, Kelder J. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.[PMC]
  2. Backus B, Six A, Kelder J, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153-2158. [PubMed]
  3. Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98-107. [PubMed]
  4. Backus B, Six A, Doevendans P, Kelder J, Steyerberg E, Vergouwe Y. Prognostic Factors in Chest Pain Patients: A Quantitative Analysis of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2016;15(2):50-55. [PubMed]

Litio, vómitos y diarrea

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18 de abril del 2012, por Roe Rotella

Traducido por: Shamila Kourbanov Steller

Revisado por: David Díaz Figueroa

Artículo original: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-048/

Este es el caso:

Hombre de 26 años, que pesa 82 kg, es traído en ambulancia al Departamento de Emergencias, con náuseas, vómitos y diarrea, aproximadamente dos horas después de consumir en un intento autolítico, 180 comprimidos de 450 g de carbonato de litio (81 kg). Tiene historia de uso de drogas recreativas, pensamientos suicidas y su psiquiatra particular le había prescrito litio el día anterior para el trastorno afectivo bipolar recién diagnosticado. Él no había probado el litio antes de esto. Él niega haber ingerido cualquier otra sustancia y los paramédicos no encontraron ninguna otra medicación en la escena.

Al momento del ingreso, se encuentra alerta, cooperador y orientado (Escala Glasgow de 15/15), con un ritmo cardiaco de 60 latidos/min y con períodos ocasionales de bradicardia (40-60 latidos/min) y la presión arterial en 115/70 mmHg. El electrocardiograma estaba normal. La función renal se alteró levemente con una creatinina en 1.24 mg/dL y una tasa de filtración glomerular estimada en 68 ml/min.

Con suerte ya sabe qué hacer a continuación:

Pregunta 1. ¿Qué tipo de droga es el litio?

El litio es un pequeño catión monovalente. Se utiliza principalmente como carbonato de litio en el tratamiento de trastorno afectivo bipolar, pero no se entiende con claridad el mecanismo de acción real. Se cree que modula los segundos mensajeros intracelulares (como el inositol trifosfato), afecta la producción y liberación de neurotransmisores.

La presentación estándar del carbonato de litio es de 250 mg y la presentación de liberación lenta es de 450 mg.

Pregunta 2. Describa la toxicocinética del litio

Recuerde ADME:

  • Absorción:

– Con las preparaciones de liberación estándar, la absorción se completa virtualmente en 6-8 horas, con niveles plasmáticos máximos en 4 horas.

– Las preparaciones de liberación lenta alcanzan niveles máximos de hasta 12 horas.

  • Distribución:

– Agua corporal total (Vd = 0.7 – 0.9 L/g) con una lenta entrada a los compartimentos tisulares, incluido el sistema nervioso central.

– Sin unión a proteínas plasmáticas.

  • Metabolismo:

– Ninguno

  • Excreción:

– La excreción es casi totalmente renal (hay poco secuestro en el hueso).

– La excreción depende del aclaramiento de creatinina (aproximadamente el 20% es igual al aclaramiento de litio), por lo que se reduce en estados como la hipovolemia, la insuficiencia renal y la hiponatremia.

– La vida media de eliminación es de 24 horas.

Pregunta 3. ¿Qué factores pueden afectar el aclaramiento de litio?

  • Drogas

– Ejemplo: AINE, inhibidores de la ECA, ISRS, diuréticos tiazídicos, topiramato

  • Deshidración
  • Hiponatremia
  • Hipertiroidismo
  • Insuficiencia renal (aguda o crónica)

Al presentarse el paciente, el nivel de litio era de 5.57mmol/L (Rango normal es de 0.6-1.4mmol/L)

Pregunta 4. ¿Es esto relevante? ¿Por qué si o por qué no?

Sí, es relevante.

La intoxicación por litio puede presentarse como dos entidades distintas:

  • Una intoxicación aguda (casi siempre una ingestión deliberada), o
  • Una intoxicación crónica (generalmente cuando la excreción de litio se ve alterada por factores externos como la deshidratación o la insuficiencia renal).

El contexto en el que se presenta el paciente determina la utilidad de saber el nivel de litio. En este caso, el paciente tiene toxicidad aguda por litio.

En las ingestas agudas, el nivel plasmático permite la confirmación de la ingestión y permite el control de la excreción de litio en curso, (esto es importante, especialmente con respecto a la neurotoxicidad causada por el litio) este último también ayuda a determinar la disposición.

En la intoxicación crónica, los niveles de litio ayudan a confirmar el diagnóstico, pero no se correlacionan bien con la gravedad de la toxicidad (no reflejan bien los niveles en los compartimentos tisulares, sobre todo en el sistema nervioso central.) Al igual que en el envenenamiento agudo, los niveles también se pueden usar para monitorear aquellos que reciben tratamiento.

Pregunta 5. ¿Cómo se realiza la evaluación de riesgos en este paciente?

Este paciente ha tomado una gran cantidad de litio (mucho más de 25 g) y tiene los síntomas gastrointestinales clásicos de la ingestión aguda de litio. Cabe destacar que tiene insuficiencia renal leve, que si empeora, podría provocar neurotoxicidad sin un tratamiento de soporte adecuado.

El peligro para este paciente radica en el momento del tratamiento, el aclaramiento de litio puede verse afectado aún más por la hipovolemia secundaria a las pérdidas gastrointestinales y en consecuencia aumentaría el riesgo de neurotoxicidad por litio.

La alteración en la frecuencia cardiaca del paciente puede estar relacionada con el litio, ya que se asentó después del tratamiento, pero como no estaba comprometido hemodinámicamente, tenía poca relevancia clínica.

Pregunta 6. ¿Cómo se maneja la intoxicación aguda por litio?

Como la excreción de litio depende en última instancia de la función renal, la terapia de soporte es primordial en toxicidad aguda y crónica.

Resucitación:

  • Los pacientes deben ser manejados en un área de resucitación con el personal y el equipo adecuado, hasta que se excluyan las co-ingestas potencialmente tóxicas.
  • No hay amenazas de vida inmediatas para este paciente.

Cuidado de apoyo y monitoreo:

  • Corrección de déficits de agua e hidratación continua con fluido intravenoso para prevenir la insuficiencia renal (por ejemplo, solución salina normal). Controle la producción de orina, se recomienda > 1 ml / kg / hr.
  • La corrección de los déficits de sodio también es importante, ya que esto también puede afectar el aclaramiento de litio.
  • Evitar y suspender cualquier medicamento que altere el aclaramiento de litio.
  • Recuerde la mnemotecnia “FAST HUGS IN BED PLEASE”, para manejo de pacientes críticos según sea necesario, que considera manejo de Fluidos, Analgesia, Sedación, Tromboprofilaxis, posición de la cabeza (Head up position), Úlceras (profilaxis), Glucosa (Control), cuidados de piel (Skin/eye care), etc. (Artículo completo en https://lifeinthefastlane.com/fast-hugs-in-bed-please/)

Exámenes:

  • Detección del nivel de paracetamol, glucosa en sangre y ECG de 12 derivaciones
  • Nivel de litio
  • Urea, electrolitos y creatina

Descontaminación:

  • Se ha defendido la irrigación intestinal total para la sobredosis con preparaciones de liberación sostenida; sin embargo, no hay un beneficio comprobado en comparación con la terapia de apoyo sola.
  • Al igual que con otros metales, el carbón activado no adsorbe el litio de manera efectiva y no se recomienda.

Antídotos:

  • No hay antídotos para la toxicidad aguda o crónica del litio

Eliminación mejorada:

  • Como el litio no está unido a proteínas y tiene un pequeño volumen de distribución, es potencialmente susceptible a hemodiálisis.
  • En toxicidad aguda, la hemodiálisis está reservada para pacientes con insuficiencia renal establecida y aquellos que presentan características de neurotoxicidad.
  • No existe un límite de nivel de litio para la hemodiálisis en la toxicidad aguda por litio, a diferencia de la toxicidad crónica por litio, donde generalmente se recomienda la hemodiálisis si los niveles séricos de litio son > 2.5 mmol/L.

Disposición:

  • Los pacientes con insuficiencia renal o signos de neurotoxicidad deben tratarse en UCI hasta que estén médicamente estables.
  • Los pacientes con intoxicación aguda sin estas características preocupantes pueden ser admitidos en observación y cuidados de apoyo hasta la resolución de los síntomas GI, y pueden necesitar un control continuo de la función renal y los niveles de litio (hasta <2.5 mmol/L y bajando).

Referencias:

Katzung B, Masters S and Trevor, A. Basic and Clinical Pharmacology (11th Edition), McGraw-Hill, San Francisco, 2009

Murray L, Daly FFS, Little M and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd Edition), Elsevier Australia 2011

Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicology Reviews 2006; 25(4):221-230. PMID: 17288494

MIMS Online (database) accessed 25/2/2011

Acceso fácil en yugular interna: ¿Otra opción para un acceso IV difícil en pacientes estables?

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Línea de fondo: Todos hemos tenido pacientes en quienes el acceso IV es difícil debido a múltiples razones, incluyendo varios intentos de acceso IV, enfermedad vascular avanzada y shock. Esto a menudo crea retrasos en el cuidado del paciente, incrementándose la estadía en la sala de emergencias y hasta emplear el personal de la sala de emergencia que tienen otros pacientes a cargo. Muchos médicos han recurrido al uso de accesos intraóseos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, debido a la rapidez para establecer el acceso. En pacientes estables, sin embargo, esto puede ser menos deseable. El acceso guiado por ultrasonido ha sido un aporte en estos pacientes. Las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido y el acceso yugular externo probablemente sean el siguiente paso al “acudir a las opciones” en estos pacientes. Los autores de este artículo evalúan otra opción: Acceso fácil en la yugular interna.

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[Crédito de la foto: RebelEM]

Lo que hicieron:

  • Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del acceso en yugular interna en pacientes estables en la sala de emergencia con acceso intravenoso difícil.

 

Definición:

  • Acceso fácil de la yugular interna: Colocación de un catéter de una luz, calibre 18, 4.8 cm (el mismo catéter usado para acceso periférico) en la yugular interna guiado con ultrasonido.

 

Materiales requeridos:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal de alta frecuencia.
  • Clorhexidina
  • Catéter de una luz, calibre 18 y 4.8 cm
  • 2 gasas adherentes bio-oclusivos
  • Gel estéril para ultrasonido
  • Solución salina

Resultados:

  • Tasa de éxito inicial
  • Tiempo medio del procedimiento
  • Puntuación promedio de dolor
  • Número de punciones en la piel
  • Complicaciones

 

Inclusión:

  • Pacientes que requieren acceso IV
  • Intentos fallidos al establecer un acceso periférico o a la vena yugular externa (Incluyendo intentos usando ultrasonido)
  • Capacidad para dilatar la yugular interna con maniobra de Valsalva
  • Capacidad para firmar el consentimiento escrito

 

Exclusión:

  • Inestabilidad hemodinámica (FC >150LPM, o PAM <60mmHg)
  • Neumotórax no tratado
  • Necesidad clínica para catéter venoso de tres vías

catheter

[Crédito de la foto: RebelEM]

Resultados:

  • 83 intentos en 74 pacientes
  • Índice de masa corporal media (IMC): 27 kg/m2
  • Tasa/Índice de éxito inicial: 88% (95% IC 79 – 94)
  • Tiempo medio del procedimiento: 4.4 min (95% IC 3.8 – 4.9)
  • Puntuación promedia del dolor 3.9 de 10 (95% IC 3.4 – 4.5)
  • Número de punciones en la piel:
    • Uno: 75%
    • Dos: 19%
    • Tres – Cinco: 6%
  • Complicaciones:
    • Neumotórax: 0/83 (0%)
    • Infección lineal: 0/83 (0%)
    • Punción arterial: 0/83 (0%)
    • Pérdida de permeabilidad: 10/73 (14%) vías exitosas

 

Fortalezas:

  • Único estudio multicéntrico a la fecha en evaluar la yugular interna fácil
  • Ausencia de neumotórax fue confirmado por Radiografía de Tórax (82/83) o TAC (1/83)
  • Este es un dilema creciente en el cuidado de los pacientes de medicina de emergencia, dando una solución simple y buena, que no toma tanto tiempo como el acceso venoso central o la incomodidad asociada con acceso intraóseo en pacientes despiertos y estables.
  • No hay eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.
  • Tiempo transcurrido del procedimiento desde la preparación de la piel hasta la confirmación de la vía intravenosa. Muchos estudios comienzan a contabilizar el tiempo desde que la aguja punciona la piel.

 

Limitaciones:

  • Ausencia de infección en el tiempo, determinada por revisión gráfica en 55 de 83 pacientes. Si los pacientes buscaran atención en otras instituciones esto podría subestimar la incidencia de infección en el tiempo.
  • Todos los intentos en el acceso fueron realizados por médicos con >20 colocaciones de vía venosa previas guiados por ultrasonido, pudiendo distinguir en forma general si el proveedor está bien instruido en
  • El resultado principal no está claramente establecido.
  • Intervalos de confianza son relativamente amplios a las tasas de complicación.
  • Catéteres fáciles en la yugular interna permanecieron por 24 horas en este estudio, por lo tanto el riesgo de infección por más de 24 horas no se pudieron determinar.
  • Pacientes inestables fueron excluidos en este estudio, por lo tanto no se pudieron sacar conclusiones de la yugular interna fácil en pacientes inestables.

 

Discusión:

  • Los autores de este artículo determinan que en la limitada literatura disponible en este procedimiento no hay casos documentados de neumotórax, hematoma del cuello, colocación arterial inadvertidas, infección en el tiempo o infección en el sitio de punción.
  • El procedimiento en sí toma en promedio 5 minutos donde es un tiempo significamente corto que la colocación de una vía central.

 

Conclusión del autor: “El acceso fácil en yugular interna fue exitosamente insertado en 88% de los casos, con un tiempo promedio de 4.4 min. La única complicación documentada fue la pérdida de permeabilidad, que ocurrió en 14% de los casos.”

 

Puntos clínicos relevantes: En pacientes estables, quienes han tenido intentos fallidos en establecer un acceso periférico o en yugular externa, la yugular interna fácil es un método rápido para conseguir a corto-plazo un acceso IV sin resultados de eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.

 

Link Original: Rebel EM 

 

Autor: Salim Rezaie 

 

Traducción: Hao Wei Chen

 

Revisión: David Díaz Figueroa

 

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias:

  1. Moayedi S et al. Safety and Efficacy of the “Easy Internal Jugular (IJ)”: An Approach to Difficult Intravenous Access. JEM 2016. 51(6): 636 – 42. PMID: 27658558

Hipertensión asintomática

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Hombre de 42 años, con historia médica previa de alergias estacionales (ranitidina), se presenta al servicio de emergencias (SEM) con queja principal de hipertensión arterial. Recientemente el paciente adquirió un manguito para tomarse la presión arterial y notó que sus presiones se encontraban elevadas esta tarde (142/91mmHg, 147/88mmHg). Después de interrogarlo, el niega cefaleas, déficit visual, discurso limitado, dolor torácico, disnea y disminución del flujo urinario.

Signos vitales al ingreso: PA 145/91, FC 63, T 99.7 Oral, FR 16, SpO2 98% aire ambiente.

¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación y el tratamiento?

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Respuesta: Hipertensión Asintomática1-5

  • Epidemiología: La hipertensión asintomática es la enfermedad cardiovascular más común en Estados Unidos (aproximadamente 73 millones de individuos). Cerca de 115 millones de las visitas al SEM (servicio de emergencias) son relacionadas al tratamiento de la hipertensión asintomática.1,2
  • Diagnóstico, evaluación y tratamiento:
    • De acuerdo con JNC8 (Octava reunión del Comité Nacional): Evidencia basada en las guías para el manejo de hipertensión arterial en adultos 2014 3 y políticas clínicas de ACEP : Enfermedades críticas en el manejo de pacientes adultos con hipertensión asintomática en el Servicio de Emergencias:4
      • Diagnóstico:
        • Dos tomas separadas de presión arterial en el SEM son adecuadas para la proyección de un paciente con presiones arteriales elevadas.
          • JNC recomienda tomarla con el paciente sentado con al menos 5 minutos de diferencia.
          • En el SEM: Evaluar los factores de confusión: Dolor y ansiedad.
          • Registros requeridos: >140/90mmHg en pacientes <60 años y 150/90 en pacientes >60 años. 3
      • Evaluación:
        • Existe Información limitada sobre la utilidad de la pesquisa de pacientes con hipertensión asintomática:4
          • Realice una historia clínica minuciosa; busque síntomas de daño a órgano blanco (cambios en la visión, confusión leve, disnea de esfuerzo u oliguria.)
          • Considerar estudios de laboratorio (uro-análisis, nivel de creatinina sérica, ECG) e imágenes (radiografía de tórax) hay pocos datos para la validación del uso de estas modalidades de evaluación. Si está considerando iniciar tratamiento, la creatinina sérica podría ser útil (Para uso de tiazidas.)
      • Tratamiento:
        • JNC8: “La presión arterial aislada, en ausencia de síntomas y daños a órganos blanco, rara vez requiere terapia de emergencia…u hospitalización… pero los pacientes si deben recibir terapia antihipertensiva oral (no de emergencia).
          • Actualmente no hay evidencia que sugiera que los pacientes se beneficien de una rápida disminución de la PA en el SEM (Varios estudios de casos identifican resultados pobres: hipotensión, IM, accidente cerebrovascular y muerte)4
  • Recomendaciones de JNC8 :
    • PA meta:
      • < 150/90 mmHg en pacientes >60 años
      • <140/90 mmHg en pacientes de entre 18 y 59 años sin grandes co-morbilidades y pacientes >60 años con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC).
    • Farmacoterapia:
      • Pacientes afroamericanos sin ERC: Bloqueadores de canales de calcio (BCC) y tiazidas.
      • Pacientes con ERC: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina como tratamiento de primera línea.
      • Pacientes >75 años con ERC: BCC y tiazidas – evitar IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina por el riesgo de provocar hiperkalemia e insuficiencia renal.
      • El resto: Iniciar diuréticos tiazídicos, BCC, IECA o bloqueadores de receptores de angiotensina.
  • Perlas:
    • Actualmente no hay evidencia que proponga un manejo apropiado de la hipertensión asintomática en el SEM: el papel del médico en urgencias=> identificar al paciente con presión arterial elevada, iniciar terapia antihipertensiva oral según corresponda y referir al paciente para que tenga un seguimiento inmediato.

Link Original: EM Docs

Autor: Erica Simon

Traducción: Shamila Kourbanov Steller

Revisión: David Díaz Figueroa

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias

  1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119:e21-e181.
  2. Nawar E, Niska R, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data. 2007: 1-32.
  3. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-520.
  4. Decker W, Godwin S, Hess E, Lenamond C, Jaboda A; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Asymptomatic Hypertension. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; 47(3): 237-249.
  5. Marmon J, Green L, Levine D, et al. Using the emergency department as a screening site for high blood pressure. A method for improving hypertension detection and appropriate referral. Med Care. 1987; 25: 770-780.

Bajas Dosis de Ketamina Para Dolor Agudo en Emergencias: Bolo IV vs Infusión Lenta

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Introducción:

El rol de la Ketamina en el servicio de emergencia se ha expandido en los últimos años. Los usos clínicos hacen fácil entender la razón, entre éstos la analgesia, amnesia y anestesia. Sorprendentemente, la Ketamina no solo reduce el dolor agudo, sino que también disminuye el dolor crónico y neuropático. Aún más importante, ha demostrado que el uso de dosis bajas de Ketamina (0.1-0.3 mg/kg IV) puede reducir el uso de opioides. Una de las mayores dificultades que se presentan con el bolo IV a bajas dosis de Ketamina son los efectos adversos, tales como sensación de irrealidad, nauseas/vómitos y mareo. Muchos proveedores médicos de emergencias han observado una disminución de los efectos adversos cuando se administró lentamente la Ketamina. En el artículo que se revisa hoy, los autores trataron de observar si aumentando la duración del bolo IV (3-5min) de Ketamina a infusión lenta (10-15min), se podía atenuar algunos de los efectos, manteniendo la eficacia analgésica.

ketamine

Resucitación Metabólica de la Sepsis: La evidencia detrás de la Vitamina

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La resucitación por sepsis generalmente se enfoca en la hemodinámica. Se han derramado litros de tinta sobre la importancia de la entrega de oxígeno y la capacidad de respuesta de líquidos. Esto es claramente importante, pero es posible que nuestro enfoque en fenómenos fácilmente observables nos haya llevado a ignorar algo igualmente importante: La Resucitación Metabólica. Podemos entregar todo el oxígeno que queremos a los tejidos, pero si las mitocondrias fallan no funcionará.

Sepsis

NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE – #FOAMed Project en Espanol: EM NEWS #02

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Richard Sinert: “Quisiera aplaudir el estudio, Riesgo de injuria renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenoso, por Hinson et al [1] publicado en la edición de febrero del 2017 en Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir los detalles de este estudio, quisiera dar una perspectiva histórica sobre cómo el estudio de Nefropatía Inducida por contraste ha evolucionado.”

Kidneys

#FOAMed Project en Español: EM Mindset #01 – Pensando Como Médico de Emergencia, por Joe Lex

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“La medicina de urgencia son los 15 minutos más interesantes de todas las otras especialidades” – Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]

¿Por qué somos diferentes? ¿Cómo podemos diferenciamos de otras especialidades de la medicina? Nosotros trabajamos en ambientes diferentes, en diferentes horas y con diferentes pacientes, más que cualquier otra especialidad. Nuestro lema es “Cualquier persona, cualquier cosa, en cualquier momento” [2]

Mientras otros médicos insisten en preguntar “¿Que tiene el paciente?” “¿Cuál es el diagnóstico?, los médicos de urgencia están constantemente pensando “¿Qué necesita este paciente?” [3] ¿Que necesita ahora? ¿En 5 minutos? ¿En 2 horas? ¿Esto implica una manera diferente de pensar?

A Mente do Emergencista

El concepto de mirar pacientes indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, es ajeno a muchos colegas médicos. Si lo hacemos diariamente, muchas veces durante un turno. Cada vez que me presento a un paciente, nunca sé en qué dirección van a ir las cosas. Pero siento que debería dales la siguiente aclaración:

#FOAMed Project en Español: EM Pearls #01: CIWA-AR para Intoxicación Alcohólica

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Presentación del Caso:
Hombre de 53 años que se presenta en el servicio de urgencia con antecedentes de 12 unidades de alcohol diarias, su último trago fue hace 24 horas atrás, refiere sentirse ansioso y nervioso. Signos vitales: FC: 90 PA, 135/90, FR 18, Tº 37,2 SatO2 97% con aire ambiental.

Pregunta:
¿Cómo se puede determinar la gravedad de la abstinencia y la necesidad de tratamiento de pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios?

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