EM Core (ESP)

Acceso fácil en yugular interna: ¿Otra opción para un acceso IV difícil en pacientes estables?

Share

Línea de fondo: Todos hemos tenido pacientes en quienes el acceso IV es difícil debido a múltiples razones, incluyendo varios intentos de acceso IV, enfermedad vascular avanzada y shock. Esto a menudo crea retrasos en el cuidado del paciente, incrementándose la estadía en la sala de emergencias y hasta emplear el personal de la sala de emergencia que tienen otros pacientes a cargo. Muchos médicos han recurrido al uso de accesos intraóseos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, debido a la rapidez para establecer el acceso. En pacientes estables, sin embargo, esto puede ser menos deseable. El acceso guiado por ultrasonido ha sido un aporte en estos pacientes. Las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido y el acceso yugular externo probablemente sean el siguiente paso al “acudir a las opciones” en estos pacientes. Los autores de este artículo evalúan otra opción: Acceso fácil en la yugular interna.

rebelem

[Crédito de la foto: RebelEM]

Lo que hicieron:

  • Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del acceso en yugular interna en pacientes estables en la sala de emergencia con acceso intravenoso difícil.

 

Definición:

  • Acceso fácil de la yugular interna: Colocación de un catéter de una luz, calibre 18, 4.8 cm (el mismo catéter usado para acceso periférico) en la yugular interna guiado con ultrasonido.

 

Materiales requeridos:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal de alta frecuencia.
  • Clorhexidina
  • Catéter de una luz, calibre 18 y 4.8 cm
  • 2 gasas adherentes bio-oclusivos
  • Gel estéril para ultrasonido
  • Solución salina

Resultados:

  • Tasa de éxito inicial
  • Tiempo medio del procedimiento
  • Puntuación promedio de dolor
  • Número de punciones en la piel
  • Complicaciones

 

Inclusión:

  • Pacientes que requieren acceso IV
  • Intentos fallidos al establecer un acceso periférico o a la vena yugular externa (Incluyendo intentos usando ultrasonido)
  • Capacidad para dilatar la yugular interna con maniobra de Valsalva
  • Capacidad para firmar el consentimiento escrito

 

Exclusión:

  • Inestabilidad hemodinámica (FC >150LPM, o PAM <60mmHg)
  • Neumotórax no tratado
  • Necesidad clínica para catéter venoso de tres vías

catheter

[Crédito de la foto: RebelEM]

Resultados:

  • 83 intentos en 74 pacientes
  • Índice de masa corporal media (IMC): 27 kg/m2
  • Tasa/Índice de éxito inicial: 88% (95% IC 79 – 94)
  • Tiempo medio del procedimiento: 4.4 min (95% IC 3.8 – 4.9)
  • Puntuación promedia del dolor 3.9 de 10 (95% IC 3.4 – 4.5)
  • Número de punciones en la piel:
    • Uno: 75%
    • Dos: 19%
    • Tres – Cinco: 6%
  • Complicaciones:
    • Neumotórax: 0/83 (0%)
    • Infección lineal: 0/83 (0%)
    • Punción arterial: 0/83 (0%)
    • Pérdida de permeabilidad: 10/73 (14%) vías exitosas

 

Fortalezas:

  • Único estudio multicéntrico a la fecha en evaluar la yugular interna fácil
  • Ausencia de neumotórax fue confirmado por Radiografía de Tórax (82/83) o TAC (1/83)
  • Este es un dilema creciente en el cuidado de los pacientes de medicina de emergencia, dando una solución simple y buena, que no toma tanto tiempo como el acceso venoso central o la incomodidad asociada con acceso intraóseo en pacientes despiertos y estables.
  • No hay eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.
  • Tiempo transcurrido del procedimiento desde la preparación de la piel hasta la confirmación de la vía intravenosa. Muchos estudios comienzan a contabilizar el tiempo desde que la aguja punciona la piel.

 

Limitaciones:

  • Ausencia de infección en el tiempo, determinada por revisión gráfica en 55 de 83 pacientes. Si los pacientes buscaran atención en otras instituciones esto podría subestimar la incidencia de infección en el tiempo.
  • Todos los intentos en el acceso fueron realizados por médicos con >20 colocaciones de vía venosa previas guiados por ultrasonido, pudiendo distinguir en forma general si el proveedor está bien instruido en
  • El resultado principal no está claramente establecido.
  • Intervalos de confianza son relativamente amplios a las tasas de complicación.
  • Catéteres fáciles en la yugular interna permanecieron por 24 horas en este estudio, por lo tanto el riesgo de infección por más de 24 horas no se pudieron determinar.
  • Pacientes inestables fueron excluidos en este estudio, por lo tanto no se pudieron sacar conclusiones de la yugular interna fácil en pacientes inestables.

 

Discusión:

  • Los autores de este artículo determinan que en la limitada literatura disponible en este procedimiento no hay casos documentados de neumotórax, hematoma del cuello, colocación arterial inadvertidas, infección en el tiempo o infección en el sitio de punción.
  • El procedimiento en sí toma en promedio 5 minutos donde es un tiempo significamente corto que la colocación de una vía central.

 

Conclusión del autor: “El acceso fácil en yugular interna fue exitosamente insertado en 88% de los casos, con un tiempo promedio de 4.4 min. La única complicación documentada fue la pérdida de permeabilidad, que ocurrió en 14% de los casos.”

 

Puntos clínicos relevantes: En pacientes estables, quienes han tenido intentos fallidos en establecer un acceso periférico o en yugular externa, la yugular interna fácil es un método rápido para conseguir a corto-plazo un acceso IV sin resultados de eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.

 

Link Original: Rebel EM 

 

Autor: Salim Rezaie 

 

Traducción: Hao Wei Chen

 

Revisión: David Díaz Figueroa

 

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias:

  1. Moayedi S et al. Safety and Efficacy of the “Easy Internal Jugular (IJ)”: An Approach to Difficult Intravenous Access. JEM 2016. 51(6): 636 – 42. PMID: 27658558

Hipertensión asintomática

Share

Hombre de 42 años, con historia médica previa de alergias estacionales (ranitidina), se presenta al servicio de emergencias (SEM) con queja principal de hipertensión arterial. Recientemente el paciente adquirió un manguito para tomarse la presión arterial y notó que sus presiones se encontraban elevadas esta tarde (142/91mmHg, 147/88mmHg). Después de interrogarlo, el niega cefaleas, déficit visual, discurso limitado, dolor torácico, disnea y disminución del flujo urinario.

Signos vitales al ingreso: PA 145/91, FC 63, T 99.7 Oral, FR 16, SpO2 98% aire ambiente.

¿Cuál es el siguiente paso en la evaluación y el tratamiento?

blood-pressure-cuff-on-arm-arm-with-blue-blood-pressure-cuff-and-women-hands__42995.1492620630

Respuesta: Hipertensión Asintomática1-5

  • Epidemiología: La hipertensión asintomática es la enfermedad cardiovascular más común en Estados Unidos (aproximadamente 73 millones de individuos). Cerca de 115 millones de las visitas al SEM (servicio de emergencias) son relacionadas al tratamiento de la hipertensión asintomática.1,2
  • Diagnóstico, evaluación y tratamiento:
    • De acuerdo con JNC8 (Octava reunión del Comité Nacional): Evidencia basada en las guías para el manejo de hipertensión arterial en adultos 2014 3 y políticas clínicas de ACEP : Enfermedades críticas en el manejo de pacientes adultos con hipertensión asintomática en el Servicio de Emergencias:4
      • Diagnóstico:
        • Dos tomas separadas de presión arterial en el SEM son adecuadas para la proyección de un paciente con presiones arteriales elevadas.
          • JNC recomienda tomarla con el paciente sentado con al menos 5 minutos de diferencia.
          • En el SEM: Evaluar los factores de confusión: Dolor y ansiedad.
          • Registros requeridos: >140/90mmHg en pacientes <60 años y 150/90 en pacientes >60 años. 3
      • Evaluación:
        • Existe Información limitada sobre la utilidad de la pesquisa de pacientes con hipertensión asintomática:4
          • Realice una historia clínica minuciosa; busque síntomas de daño a órgano blanco (cambios en la visión, confusión leve, disnea de esfuerzo u oliguria.)
          • Considerar estudios de laboratorio (uro-análisis, nivel de creatinina sérica, ECG) e imágenes (radiografía de tórax) hay pocos datos para la validación del uso de estas modalidades de evaluación. Si está considerando iniciar tratamiento, la creatinina sérica podría ser útil (Para uso de tiazidas.)
      • Tratamiento:
        • JNC8: “La presión arterial aislada, en ausencia de síntomas y daños a órganos blanco, rara vez requiere terapia de emergencia…u hospitalización… pero los pacientes si deben recibir terapia antihipertensiva oral (no de emergencia).
          • Actualmente no hay evidencia que sugiera que los pacientes se beneficien de una rápida disminución de la PA en el SEM (Varios estudios de casos identifican resultados pobres: hipotensión, IM, accidente cerebrovascular y muerte)4
  • Recomendaciones de JNC8 :
    • PA meta:
      • < 150/90 mmHg en pacientes >60 años
      • <140/90 mmHg en pacientes de entre 18 y 59 años sin grandes co-morbilidades y pacientes >60 años con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC).
    • Farmacoterapia:
      • Pacientes afroamericanos sin ERC: Bloqueadores de canales de calcio (BCC) y tiazidas.
      • Pacientes con ERC: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de los receptores de angiotensina como tratamiento de primera línea.
      • Pacientes >75 años con ERC: BCC y tiazidas – evitar IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina por el riesgo de provocar hiperkalemia e insuficiencia renal.
      • El resto: Iniciar diuréticos tiazídicos, BCC, IECA o bloqueadores de receptores de angiotensina.
  • Perlas:
    • Actualmente no hay evidencia que proponga un manejo apropiado de la hipertensión asintomática en el SEM: el papel del médico en urgencias=> identificar al paciente con presión arterial elevada, iniciar terapia antihipertensiva oral según corresponda y referir al paciente para que tenga un seguimiento inmediato.

Link Original: EM Docs

Autor: Erica Simon

Traducción: Shamila Kourbanov Steller

Revisión: David Díaz Figueroa

Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis

 

Referencias

  1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119:e21-e181.
  2. Nawar E, Niska R, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data. 2007: 1-32.
  3. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014; 311(5):507-520.
  4. Decker W, Godwin S, Hess E, Lenamond C, Jaboda A; American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Asymptomatic Hypertension. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients with asymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006; 47(3): 237-249.
  5. Marmon J, Green L, Levine D, et al. Using the emergency department as a screening site for high blood pressure. A method for improving hypertension detection and appropriate referral. Med Care. 1987; 25: 770-780.