Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.
E AGORA?
- Internar para observação e tratamento da dor
- Pedir densitometria óssea
- Pedir TC de quadril
- Pedir RM de quadril
- Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!
Qual é a procupação com essa paciente?
Fratura oculta do quadril – pedir uma RM de quadril
FRATURAS DE QUADRIL:
- Ocorrem 2 vezes mais em mulheres do que em homens.
- Mais comumente acometem idosos e são secundárias a quedas.
- Levam a um aumento de 5-8 vezes na mortalidade por todas as causas três meses após o trauma.
- Podem não aparecer em exames de imagem em 3-38% dos casos. [1]
RESUMO BREVE DE ANATOMIA:
“Quadril” = região que inclui a cabeça e o colo do fêmur até o trocânter menor
- Fraturas intracapsulares = cabeça e colo do fêmur
- Fraturas extracapsularess = trocantéricas, intertrocantéricas e subtrocantéricas
PONTOS PRINCIPAIS DO EXAME FÍSICO:
Lembre-se de avaliar deformidade, encurtamento, rotação, laceração, contusão, ou instabilidade dos membros e dor à palpação da pelve ou sacro.
Em vítimas de trauma, sempre procurar por lesões concomitantes intra-abdominais, retroperitoneais, da diáfise do fêmur, do joelho e urológicas.
Não se esqueça de avaliar vascularização e função sensorial distais (já que pode haver lesão do nervo femoral ou ciático, ou dos vasos femorais)
Pense em fraturas ocultas quando há dor com carga axial, quando o paciente já tinha mobilidade restrita anterior à lesão, ou quando o paciente tem fatores de risco para osteoporose.
EXAMES DE IMAGEM:
Radiografia:
- Identifica fraturas, luxações e avulsões
- A maioria das fraturas de quadril são diagnosticadas por radiografia simples
- RX de quadril e pelve têm sensibilidade de 90-98% para fraturas de quadril. [1]
- Inicialmente, os exames de imagem devem incluir (pelo menos) RX anteroposterior e lateral do quadril, além de RX anteroposterior da pelve.
- Não se esqueça! Radiografe a diáfise do fêmur para avaliar a articulação acima e abaixo da lesão
Ressonância Magnética:
- Em pacientes com dor ao suportar o próprio peso, mas sem alterações nas radiografias, deve haver suspeita de fratura oculta, especialmente do colo do fêmur e do acetábulo. Nesses casos, considere a RM.
- Fraturas sem desvio, fraturas patológicas e fraturas por estresse do colo do fêmur podem não ser vistas nas radiografias.
- Peça RM na Emergência ou, se indisponível, consiga uma RM dentro de 24-48 horas em conjunto com uma consulta ortopédica.
- No estudo de Cabarrus et al [4], TC e RM foram comparadas no diagnóstico de fraturas patológicas de pelve e fêmur proximal; RM detectou 128/129 (99%) das fraturas em 63/64 (98%) dos pacientes, enquanto a TC identificou 89/129 (69%) das fraturas em 34/64 (53%) dos pacientes. Como conclusão, foi proposto que para fraturas de cabeça do fêmur e de acetábulo RM é melhor que TC para fazer o diagnóstico.
- Em estudo de Dominguez et al [2], 11.4% dos pacientes com radiografia negativa foram submetidos à RM (62/545). Desses pacientes, 38% foram diagnosticados com fratura de quadril (24/62).
- RM confere a vantagem adicional de identificar as fraturas imediatamente em vez de esperar vários dias para repetir o raio-x.
Imagem 1: Exemplo de fratura oculta de quadril. No RX não parece haver fratura, mas a ressonância magnética demonstra uma fratura de colo do fêmur. [3]
TC:
- Fraturas pélvicas que envolvem o acetábulo, o cíngulo pélvico e o sacro são difíceis de identificar com radiografia simples, logo a TC é recomendada.
- Pode não detectar fraturas de quadril, especialmente em situações como osteoporose, nas quais a RM tem melhor performance.
- Pode ser usado para o planejamento pré-operatório de fraturas de quadril em certos casos
LEMBRANDO:
Pensar em fratura oculta de quadril em pacientes idosos com dor no quadril e dificuldade para deambular após uma queda ou outro trauma. Radiografias simples podem não revelar fraturas e nesses casos, a RM é a modalidade de exame de imagem com melhor resultado.
Texto Original: Brown Emergency Medicine
Autor: Dr. Jeff Feden
Traduzido por:
Revisado por: Daniel Schubert
Editado por: Henrique Puls
REFERÊNCIAS:
- J Tintinalli. Tintinalli’s Emergency Medicine: A comprehensive study guide 8th ed. 2016
- Dominguez, S. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fractures and negative initial standard radiographs – a study of ED patients. Academic Emergency Medicine. 2005 April; 12 (4): 366-9.
- Frihagen, F. MRI diagnosis of occult hip fractures. Acta Orthopeadica. 2005 Aug; 76 (4): 524-530.
- Cabarrus, M. MRI and CT of Insufficiency Fractures of the Pelvis and Proximal femur. AJR. 2008 Oct; 995-1001.
- Verbeeten, MK. The advantages of MRI in the detection of occult hip fractures. Eur Radiology. 2005 Jan; 15 (1): 165 – 9.
- Evans PD. Comparsion of MRI with bone scanning for suspected hip fracture in elderly patients. The Bone and Joint Journal. 1994 Jan; 74 (1); 158-9.
- Jude, C. Radiographic evaluation of the painful hip in adults. Up to date. Feb 2016.
