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Gasometria Arterial vs Gasometria Venosa

Resumos de Emergência

RESUMO

  • Gasometria de sangue venoso (GSV) é amplamente utilizada em preferência à gasometria de sangue arterial (GSA) em situações de emergência, de acordo com os resultados de pesquisas publicadas desde 2001.
  • O peso dos dados sugerem que o pH venoso apresenta correlação com o pH arterial e, por isso, é uma alternativa aceitável na prática clínica para a maioria dos pacientes.
  • Entretanto, alguns especialistas não aprovam esse uso e essa estratégia talvez seja inadequada em alguns cenários; por exemplo, não há dados que confirmem que o nível de concordância se mantém nos estados de choque ou distúrbios ácidos-base.
  • Níveis clinicamente aceitáveis de correlação para os parâmetros de gasometria sanguínea continuam insuficientes.

GASOMETRIA DE SANGUE ARTERIAL PRÓS E CONTRAS

Vantagens

  • Testes padrão ouro para determinar o meio metabólico arterial (pH, PaCO2, HCO3)
  • Pode determinar PaO2

Desvantagens

  • pH, PCO2 (se normocapnia), HCO3 e excesso de base de gasometria de sangue venoso são habitualmente adequados para tomar decisões clínicas
  • SaO2 é frequentemente suficiente para tomar decisões clínicas, a menos que a oximetria de pulso não seja confiável por outras razões (como estados de choque, dificuldade de pega-lá)
  • Doloroso (procedimento deve ser realizado com anestesia local nos pacientes conscientes)
  • Aumento do risco de sangramento e hematoma
  • Risco de pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa
  • Infecção
  • Lesão de nervo
  • Isquemia digital
  • Lesões corporais
  • Atraso no cuidado
  • Pode haver a necessidade de exames seriados
  • Amostras venosas podem representar melhor o meio tecidual.

CORRELAÇÃO ENTRE GSV E GSA

pH

  • Boa correlação
  • Diferença média agrupada: + 0.035 pH unidades

pCO2

  • Boa correlação quando normocapnia
  • Ausência de correlação em situações de choque grave
  • 100% de sensibilidade para detecção de hipercapnia arterial nas exacerbações de DPOC usando um ponto de corte de PaCO2 de 45mmHg e testes laboratoriais (McCanny et al, 2012). Isso quer dizer, se PCO2 se encontra normal na GSV, então, hipercapnia está descartada (PaCO2 será normal na GSA). No entanto, esse achado é conflitante com a meta analise de Byrne et al 2014 (ver adiante).
  • Na hipercapnia a correlação se dissocia – valores se correlacionam pobremente com PaCO2 > 45mmHg
  • Diferença média de pCO2 +5.7mmHg (ampla variação no intervalo de confiança de 95% entre diferentes estudos, na ordem de +/- 20mmHg)
  • A meta analise mais recente realizada por Byrne et al, 2014 encontrou que o intervalo de 95% de previsão do viés para a PvCO2 foi -10.7 mmHg a +2.4mmHg. Eles observaram que em alguns casos a PvCO2 foi menor que a PaCO2. A meta-análise tinha uma heterogeneidade considerável entre estudos, o que limita a confiabilidade das suas conclusões.

HCO3

  • Boa correlação
  • Diferença média −1.41 mmol/L (−5.8 a +5.3 mmol/L 95%CI)

Lactato

  • Dissociação nos valores quando acima de 2mmol/L
  • Diferença média 0.08 (-0.27 – 0.42 95%CI)

Excesso de Base

  • Boa correlação
  • Diferença média 0.089 mmol/l (–0.974 a +0.552 95%CI)

PO2

  • Valores de PO2 se comparam pobremente
  • PO2 arterial é tipicamente 36.9 mmHg maior do que a venosa com significante variabilidade (27.2 a 46.6 mmHg com (intervalo de confiança de 95%) (Byrne et al, 2014)

CETOACIDOSE DIABÉTICA

GSV pode ser utilizado em preferência a GSA para guiar a conduta (Ma et al, 2003)

  • GSV apresenta boa associação com GSA
  • Diferença média no pH -0.015 ± 0.006 unidades [95% CI]
  • O pH na GSA muda o manejo em 2,5% dos casos comparado ao pH da GSV

QUANDO A GSA É NECESSÁRIA?

GSA pode ser necessária:

  • determinar com exatidão a PaCO2 em choque grave
  • determinar com exatidão a PaCO2 se hipercapnia ( PaCO2 >45 mmHg)
  • determinar com exatidão lactato arterial se valores >2 mM (raramente necessário)

Em geral, GSA raramente necessitam ser solicitadas, porém se uma linha arterial já foi inserida, as complicações relacionadas ao procedimento são evitadas e ela se torna preferível em relação a GSV.

Texto Original: Life in the Fast Lane

Autor: Chris Nickson, MD

Traduzido por: Natália Führ

Revisado por: Daniel Schubert

Editado por: Henrique Puls, MD

Referências

  • Byrne AL, Bennett M, Chatterji R, Symons R, Pace NL, Thomas PS. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology. 2014 Jan 3. doi: 10.1111/resp.12225. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24383789. [Free Full Text]
  • Kelly AM. Review article: Can venous blood gas analysis replace arterial in emergency medical care? Emerg Med Australas. 2010 Dec;22(6):493-8. doi: 10.1111/j.1742-6723.2010.01344.x. Review. PubMed PMID: 21143397. [Free Full Text]
  • Kelly AM, McAlpine R, Kyle E. Venous pH can safely replace arterial pH in the initial evaluation of patients in the emergency department. Emerg Med J. 2001 Sep;18(5):340-2. PMID 11559602
  • Koul PA, Khan UH, Wani AA, Eachkoti R, Jan RA, Shah S, Masoodi Z, Qadri SM, Ahmad M, Ahmad A. Comparison and agreement between venous and arterial gas analysis in cardiopulmonary patients in Kashmir valley of the Indian subcontinent. Ann Thorac Med. 2011 Jan;6(1):33-7. PMID 21264169
  • Ma OJ, Rush MD, Godfrey MM, Gaddis G. Arterial blood gas results rarely influence emergency physician management of patients with suspected diabetic ketoacidosis. Acad Emerg Med. 2003 Aug;10(8):836-41. PMID 12896883
  • McCanny P, Bennett K, Staunton P, McMahon G. Venous vs arterial blood gases in the assessment of patients presenting with an exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Emerg Med. 2012 Jul;30(6):896-900. PMID 21908141
  • Middleton P, Kelly AM, Brown J, Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess, and lactate. Emerg Med J. 2006 Aug;23(8):622-4. PMID16858095

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset: Lidando Com Erros

Quando você deita na cama à noite e começa a refletir sobre o seu trabalho, o que vem a sua mente? Aquele paciente com o hemograma alterado que você não investigou? Quando você prescreveu a dose errada de medicamentos para um paciente? Aquela criança que morreu inesperadamente e você se perguntou se poderia ter feito algo diferente?

EM Mindset

Resucitación Metabólica de la Sepsis: La evidencia detrás de la Vitamina

La resucitación por sepsis generalmente se enfoca en la hemodinámica. Se han derramado litros de tinta sobre la importancia de la entrega de oxígeno y la capacidad de respuesta de líquidos. Esto es claramente importante, pero es posible que nuestro enfoque en fenómenos fácilmente observables nos haya llevado a ignorar algo igualmente importante: La Resucitación Metabólica. Podemos entregar todo el oxígeno que queremos a los tejidos, pero si las mitocondrias fallan no funcionará.

Sepsis

Breve descripción de la justificación científica
Las vitaminas se agotan durante la sepsis
La sepsis causa un aumento en el consumo de tiamina y vitamina C:
Los niveles de vitamina C invariablemente caen durante la sepsis, a veces bajando por debajo del nivel de detección. La deficiencia de vitamina C se correlaciona con el fallo multiorgánico y la muerte (Wilson 2009).
La deficiencia de tiamina es común en la sepsis, que ocurre en quizás un tercio de los pacientes. Esto se asocia con el aumento de la mortalidad (Manganese 2011).
Imagínese lo que sucedería si rutinariamente medimos los niveles de vitamina en todos nuestros pacientes. Nos sentiríamos alarmados por los bajos niveles de nuestros pacientes. Sin embargo, en la práctica no los verificamos, estos trastornos tan profundos pasan desapercibidos.

La deficiencia de vitaminas causa enfermedad clínica
La deficiencia de vitamina C provoca escorbuto. La vitamina C es importante para el mantenimiento de las barreras endoteliales, como el edema notado en el escorbuto. La vitamina C también se requiere para la síntesis de catecolaminas y de cortisol, por lo que la deficiencia causa falla del sistema nervioso simpático.
La deficiencia de tiamina puede causar delirio (encefalopatía de Wernicke) y disfunción cardíaca (Beriberi). Beriberi en particular puede imitar la sepsis, causando choque distributivo y acidosis láctica.
No está claro qué tan importantes son las deficiencias vitamínicas en la patogénesis de la sepsis. Sin embargo, no es difícil imaginar que el desarrollo simultáneo de varias deficiencias de vitaminas podría sinergizar para promover la insuficiencia de órganos. Por ejemplo, un paciente con insuficiencia cardíaca de alto gasto (de deficiencia de tiamina) y insuficiencia del sistema nervioso simpático (de deficiencia de vitamina C) desarrollaría un shock profundo.

Sepsis

Estudios clínicos de vitamina C IV en pacientes críticos
La absorción intestinal de vitamina C es saturable. Dado el aumento del consumo metabólico de vitamina C en enfermedades críticas, la única forma de reponer vitamina C en este contexto es por vía intravenosa.
Tanaka H et al. 2000: Reducción de volúmenes de líquidos de reanimación en pacientes severamente quemados usando la administración de ácido ascórbico
Se trata de un estudio randomizado controlado prospectivo en el que participaron 37 pacientes con quemaduras mayores (> 30% de la superficie corporal). Los pacientes fueron asignados al azar con respecto a si recibir o no una infusión de vitamina C IV, 66 mg / kg / h durante las primeras 24 horas de hospitalización.
Los pacientes fueron resucitados a una PAM y PVC idénticos. Sin embargo, los pacientes en el grupo de la vitamina C requirieron menos resucitación con fluidos, tuvieron mayor producción de orina y desarrollaron menos edema de la herida (figura a continuación). Como era de esperar, esto se tradujo en una mejor oxigenación y menos tiempo en ventilación mecánica entre el grupo de Vitamina C (promedio de 12 vs 21 días de ventilación, p = 0,03).

Sepsis

Sepsis

Nathens AB et al. 2002: Ensayo aleatorio, prospectivo sobre suplementos antioxidantes en pacientes quirúrgicos críticamente enfermos.
Estos investigadores postularon que los antioxidantes profilácticos proporcionados a los pacientes quirúrgicos de la UCI podrían reducir las complicaciones pulmonares. Ellos asignaron al azar pacientes poco después de la admisión a la UCI a ningún tratamiento frente a una combinación de vitamina E enteral más vitamina C IV 1000 mg cada 8hr hasta el alta de la UCI.
Los objetivos primarios incluían un grupo entre neumonía o SDRA. Aunque hubo tendencias hacia menos complicaciones pulmonares entre los pacientes tratados con antioxidantes, estos no alcanzaron significación estadística (el estudio fue insuficiente debido a las bajas tasas de complicaciones respiratorias). Sin embargo, los pacientes tratados con vitaminas E y C mejoraron en una variedad de objetivos secundarios, incluyendo menos tiempo en el ventilador y menos fracaso de múltiples órganos.

Sepsis

Fowler A et al. 2014: Ensayo de seguridad de fase I del ácido ascórbico intravenoso en pacientes con sepsis grave
Se trató de un Estudio randomizado controlado prospectivo que incluyó a pacientes con sepsis grave en una UCI médica. 24 pacientes fueron asignados al azar a recibir placebo, dosis bajas de vitamina C (12,5 mg / kg IV cada 6hr) o altas dosis de vitamina C (50 mg / kg IV cada 6hr). El criterio principal de valoración fue la seguridad y la tolerabilidad, sin que se observaran efectos adversos.
Los criterios de valoración secundarios incluyeron la puntuación SOFA y los marcadores inflamatorios. Dado el bajo número de pacientes en cada brazo del estudio, se compararon las puntuaciones basales de los pacientes. Los pacientes tratados con vitamina C experimentaron una mejora dependiente de la dosis en la puntuación SOFA con el tiempo (abajo). La vitamina C también mejoró los marcadores inflamatorios (abajo, a la izquierda).

Sepsis

Zabet MH et al 2016: Efecto de la alta dosis de ácido ascórbico sobre el requerimiento de vasopresor en el shock séptico
Dado que la vitamina C se requiere para la síntesis de catecolaminas, muchos autores han planteado la hipótesis de que podría acelerar el destete de los vasopresores (Carr 2015). Estos investigadores probaron esta hipótesis entre 24 pacientes de una UCI quirúrgica con choque séptico dependiente de vasopresor (tablas a continuación). Los pacientes fueron asignados al azar a recibir placebo versus Vitamina C 25 mg / kg IV cada 6hr.
El criterio principal de valoración fue la dosis y la duración del vasopresor, que se redujeron significativamente en los pacientes que recibieron vitamina C (tablas a continuación). También hubo una reducción en la mortalidad entre los pacientes tratados con Vitamina C.

Sepsis

Estudios clínicos de la tiamina IV en la sepsis
Donning MW 2016: Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de tiamina como resucitador metabólico en el shock séptico: Un estudio piloto
Se trata de un Estudio randomizado controlado que investiga el efecto de la tiamina (200 mg IV cada 12 horas) en 88 pacientes con shock séptico. La tiamina no tuvo efecto sobre los niveles de lactato ni sobre la mortalidad en toda la población (figura a continuación, a la izquierda). Esto puede explicarse por el hecho de que sólo el 35% de los pacientes tenían deficiencia de tiamina. Dentro de este subgrupo especifico, la administración de tiamina redujo los niveles de lactato y la mortalidad (figura a continuación, a la derecha).

Marik P 2017: Hidrocortisona, vitamina C y tiamina para el tratamiento de la sepsis severa y el shock séptico: un estudio retrospectivo antes y después.
Este es un estudio anterior al estudio que investiga el impacto del tratamiento de la sepsis con una combinación de tiamina 200 mg IV cada 12hr, vitamina C 1,5 gramos cada 6hr e hidrocortisona 50 mg IV cada 6hr. La razón para combinar esteroides y vitamina C es que trabajan sinérgicamente, por ejemplo, la vitamina C puede restaurar la sensibilidad a los glucocorticoides (Marik 2016). En cultivos de tejidos de células endoteliales, la combinación de esteroides y vitamina C (pero ninguno de los fármacos de manera aislada) puede preservar la integridad endotelial frente a la estimulación a partir de lipopolisacárido.
Esta terapia se aplicó a pacientes en una UCI médica con sepsis y una procalcitonina > 2 ng / ml. 47 pacientes fueron incluidos en cada grupo, con buena coincidencia entre los grupos:

Sepsis

El resultado primario fue la mortalidad, que se redujo sustancialmente en los pacientes que recibieron vitamina C (p <0,001, figura a continuación). Resultados similares se obtuvieron cuando los datos se analizaron a través de dos métodos alternativos, utilizando tanto un resultado ajustado a la propensión como un análisis multivariante logístico. La solidez de estos análisis sugiere que las diferencias de mortalidad reflejan un verdadero efecto de tratamiento, más que una confusión estadística.

Sepsis

Los pacientes tratados con Vitamina C fueron suspendidos de la administración vasopresores mucho antes que los pacientes de control, a pesar de recibir en promedio un poco menos líquido (figura a continuación). Este resultado es similar a los hallazgos discutidos anteriormente del estudio randomizado controlado de Zabet 2016.

Sepsis

Los pacientes tratados con Vitamina C experimentaron una disminución más rápida en la puntuación SOFA y procalcitonina (figuras a continuación). Estos resultados son similares a los resultados mostrados arriba del ECA por Fowler 2014.

Sepsis

Este estudio está limitado por su diseño de un solo centro, antes y después, no cegado. Sin embargo, los pacientes estaban bastante bien emparejados en la línea de base y los resultados son objetivos. Dos análisis estadísticos no detectaron la confusión. Los resultados muestran una separación dramática entre los dos grupos, diferencias considerablemente mayores que lo que podría ser explicado por un efecto de Hawthorne. (Modificación de la conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados)
Otra limitación es que el estudio evaluó tres intervenciones simultáneas. Como tal, es imposible determinar qué agente (s) son responsables de la mejora clínica vista. Para intentar reproducir estos resultados clínicamente, se debe usar esta combinación de tres agentes.
Este estudio fue presentado recientemente en la conferencia Critical Care Reviews (En Ingles):

CCR17 Cure for Sepsis por Critical Care Reviews en Vimeo.

¿Cómo debemos utilizar esta información?
Seguridad de la vitamina C y la tiamina (para un paciente séptico ya con esteroides)
La seguridad de IV tiamina 400 mg / día es universalmente aceptada y no vale la pena discutirlo más a fondo.
El interés en la vitamina C ha persistido durante más de medio siglo, por lo que su seguridad está bien establecida, incluso en dosis enormes. Por ejemplo, ninguno de los estudios anteriores informó de ningún evento adverso, a pesar del uso de dosis masivas por Tanaka et al. (1,6 gramos / kg durante 24 horas).
Una posible preocupación con respecto a la vitamina C es que puede ser metabolizada en ácido oxálico, lo que lleva a la nefropatía por oxalato de calcio. Esto no parece ser un problema significativo usando el régimen de tratamiento de Marik, por varias razones:
La formación de oxalato es una toxicidad dependiente de la dosis. Esto raramente se ha informado de cursos cortos de vitamina C IV, pero sólo a dosis mucho más altas (> 40 gramos / día, Buehner 2016).
El uso simultáneo de tiamina debe reducir la conversión de la vitamina C en oxalato.
En el estudio de Marik, el uso de vitamina C se correlacionó con la mejora de los resultados renales (la tasa de diálisis se redujo de 33% a 10%, p = 0,02).
Otra preocupación que se ha planteado es que la vitamina C a dosis extremadamente altas puede tener un efecto pro-oxidante. Esto se demostró que no se producen incluso a una dosis de 7,5 gramos IV al día (Muhlhofer 2004).

Sepsis

¿Listo para la hora estelar?
Esta es una cuestión polémica, que sin duda dejará a los profesionales con opiniones divididas. ¿Cuándo llegaremos exactamente a un punto de inflexión, más allá del cual creemos que hay suficiente evidencia para implementar una terapia? Esto es casi más una cuestión filosófica que científica, por lo que es imposible llegar a un consenso. Los discípulos incondicionales de la medicina basada en la evidencia pueden sentirse horrorizados al usar una terapia sin un gran estudio randomizado controlado multicéntrico, mientras que los clínicos más integradores y teóricos pueden estar dispuestos a considerarlo.
Sería ciertamente agradable tener un gran estudio randomizado controlado, multicéntrico, comparado con placebo. Sin embargo, no todas las terapias requieren una. El uso de vitamina C para tratar el escorbuto se basa en un estudio abierto de un solo centro que involucra a doce marineros. No hay ningún estudio controlado aleatorizado que demuestre que el potasio debe reponerse entre los pacientes con shock séptico. El reemplazo de una sustancia endógena esencial que es deficiente no requiere necesariamente pruebas de nivel I.
Aunque no existe un único estudio randomizado controlado incuestionable, existe un amplio cuerpo de evidencia sobre la vitamina C y la tiamina. Más de medio siglo de experimentación atestigua la seguridad de estas vitaminas. Varios estudios randomizados controlados sugieren que son beneficiosos en enfermedades críticas, como se analizó anteriormente. Los resultados de Marik tienen similitudes con estudios randomizados controlados previos, lo que implica replicabilidad. Esta evidencia clínica es apoyada por la ciencia básica robusta.
La práctica clínica no es científicamente perfecta. Casi todas nuestras terapias actuales para la sepsis carecen de pruebas de nivel I. En las primeras líneas del cuidado crítico, nos vemos obligados a tratar a los pacientes moribundos basados en la evidencia que tenemos, no en la evidencia que podríamos desear. En el contexto de esta realidad imperfecta, el tratamiento de pacientes sépticos con vitamina C y tiamina puede ser una práctica racional y basada en la evidencia. De hecho, algunos autores recomendaron usar IV vitamina C incluso antes de que el estudio de Marik fuera publicado (Honore 2016).

Resumen:
Los pacientes sépticos son invariablemente deficientes en Vitamina C, y con frecuencia deficientes en tiamina.
Las deficiencias en la vitamina C y la tiamina podrían explicar muchas de las anomalías que se observan en la sepsis.
La vitamina C y la tiamina tienen un excelente historial de seguridad, probado durante décadas de experimentación y experiencia clínica.
Cinco estudios randomizados controlados han sugerido beneficios de Vitamina C o tiamina en pacientes críticamente enfermos, sin evidencia de toxicidad.
Un estudio reciente antes-después encontró un beneficio en la mortalidad sustancial con la combinación de dosis de estrés de Esteroide, Vitamina C IV y Tiamina IV. Aunque esto no es un estudio randomizado controlado, los resultados son bastante sorprendentes.
Se requiere investigación adicional, pero provisionalmente esta es una intervención razonable dado el excelente perfil de seguridad de estos agentes.

Sepsis

Recomendaciones del editor; Escuche a Paul Marik Discutir sobre en EMCrit Wee (en inglés)

Comentarios del Experto
A continuación se presentan algunos pensamientos adicionales y actualizaciones clínicas del Dr. Marik. A medida que reporta el éxito continuo con un número creciente de pacientes, es cada vez más difícil descartarlo como una suerte estadística o metodológica. Dr. Marik también compartió un video conmigo, que se muestra a continuación. Me gusta este video porque coloca esta terapia en un contexto de la vida real: no se trata de un tratamiento teórico futurista, es algo que se está haciendo ahora mismo como estándar de atención en varios hospitales de Virginia.

Ahora hemos tratado a más de 150 pacientes con sepsis grave y choque séptico. Sólo se ha muerto un paciente por sepsis, siendo este un caso quirúrgico complejo que murió en el período postoperatorio inmediato. Mientras que algunos de los pacientes tratados han muerto, ninguno murió de insuficiencia orgánica progresiva relacionada con la sepsis. Todos estos pacientes fueron separados de presión / ventilación mecánica y murieron de su enfermedad subyacente. No cabe duda de que hemos cambiado la historia natural y la progresión de la enfermedad de los pacientes con sepsis … los pacientes con sepsis simplemente no desarrollan insuficiencia de órganos progresiva.
El cóctel no tiene efectos secundarios; La función renal ha mejorado en todos los pacientes tratados. En promedio, los pacientes reciben 3-4 días de tratamiento con el cóctel hasta el alta de la UCI o hasta el cuarto día. Típicamente, los pacientes con shock séptico que son admitidos en nuestra UCI son dados de alta en el tercer día de UCI con insuficiencia de órganos según Puntuación SOFA).
El protocolo es iniciado por nuestros residentes en la sala de emergencias al mismo tiempo que comienzan los antibióticos. Nuestro director ejecutivo y director de marketing ha confirmado nuestros resultados (Sepsis de inicio tardío más corto y menos muertes) y ha solicitado que el protocolo se instituya en todo nuestro sistema hospitalario.
Es digno de mención que todos los animales (excepto humanos y cobayas) producen vitamina C durante el estrés y esto ha demostrado ser protector durante la infección. Los ratones knockout GULO (ratones knockout de vitamina C) son mucho más propensos a morir de sepsis que los ratones de tipo salvaje … tratamiento con vitamina C en ratones GULO infectados es en gran medida un factor protector contra su muerte.
Discusión de enfermeras de UCI sobre la terapia con vitamina C en Sepsis

Link Original: PulmCrit

Autor: Josh Farkas, MD

Traducción: David Díaz Figueroa

Revisión: David Díaz Figueroa

Edición: Henrique Puls, MD

Relacionados:
• FOAM
• An orange a day keeps sepsis at bay? (The Bottom Line)
• Glycocalyx in critical illness (Chris Nickson, Life in the Fast Lane)
• Respect the glycocalyx – or at least know it exists (Phillipe Rola, PulmCCM)
• Renoresuscitation: Sepsis resuscitation designed to avoid long-term complications (PulmCrit)

• Publicaciones científicas:
• Marik PE et al. Hydrocortisone, vitamin C, and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: A retrospective before-after study. Chest 2016.
• Oudemans-van Straaten HM et al. Vitamin C revisited. Critical Care 2014; 18:460
• Rodemeister S et al. There’s life in the old dog yet: vitamin C as a therapeutic option in endothelial dysfunction. Critical Care 2014; 18: 461.
• Carr AC et al. Ascorbate-dependent vasopressor synthesis: a rationale for vitamin C administration in severe sepsis and septic shock? Critical Care. 2015; 19:418.
• Honore PM et al. Adjuvant vitamin C treatment in sepsis – how many oranges a day keep (vasopressor-dependent) septic shock away? J Thoracic Dis 2016; 8: E993.
• Wilson JX. Evaluation of vitamin C for adjuvant sepsis therapy. Antioxid Redox Signal 2013; 19:2129.

NEFROPATIA INDUCIDA POR CONTRASTE – #FOAMed Project en Espanol: EM NEWS #02

Richard Sinert: “Quisiera aplaudir el estudio, Riesgo de injuria renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenoso, por Hinson et al [1] publicado en la edición de febrero del 2017 en Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir los detalles de este estudio, quisiera dar una perspectiva histórica sobre cómo el estudio de Nefropatía Inducida por contraste ha evolucionado.”

Kidneys

#FOAMed Project en Español: EM Mindset #01 – Pensando Como Médico de Emergencia, por Joe Lex

“La medicina de urgencia son los 15 minutos más interesantes de todas las otras especialidades” – Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]

¿Por qué somos diferentes? ¿Cómo podemos diferenciamos de otras especialidades de la medicina? Nosotros trabajamos en ambientes diferentes, en diferentes horas y con diferentes pacientes, más que cualquier otra especialidad. Nuestro lema es “Cualquier persona, cualquier cosa, en cualquier momento” [2]

Mientras otros médicos insisten en preguntar “¿Que tiene el paciente?” “¿Cuál es el diagnóstico?, los médicos de urgencia están constantemente pensando “¿Qué necesita este paciente?” [3] ¿Que necesita ahora? ¿En 5 minutos? ¿En 2 horas? ¿Esto implica una manera diferente de pensar?

A Mente do Emergencista

El concepto de mirar pacientes indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, es ajeno a muchos colegas médicos. Si lo hacemos diariamente, muchas veces durante un turno. Cada vez que me presento a un paciente, nunca sé en qué dirección van a ir las cosas. Pero siento que debería dales la siguiente aclaración:

Student Opportunity Database: Clinical Rotation in Argentina

What about going to Argentina for a clinical rotation? 

argentina

The Intercultural Health Institute-Onix Foundation is offering elective rotations for a period of 2 to 12 weeks with the main goal of approaching medical daily practice at University Public Hospitals in Argentina.

The Intercultural Health Institute provides community-based education alongside local professionals via clinical and public health experiences for students and those interested in learning more about medicine and health-related fields.  Medical Program is structured and accredited by the Ministry of Health of Córdoba and University Hospitals.

The EM rotation:

•    Argentinian Public Hospital specialized in Emergency Medicine;
•    Participation in rounds and training activities;
•    Exposire to the everyday life of a practicing physician and a variety of different medical fields;
•    A chance to observe “the other side“ of medicine: nursing work;
•    Offers students the opportunity to shadow 25/30 hours per week.

As a nonprofit organization, they keep their fees as low as USD 160 a week, which includes:

  • 4 to 8 hours guided rotation;
  • Medical mentor;
  • Worker compensation insurance;
  • Argentine health System and common disease classes;
  • 4 cultural seminars;
  • Wine tasting and food of Argentina;
  • 24/7 support from their institution.

It is important to mention that 40% or more of student program fees go directly to the medical training and research department of the Hospital as a contribution to Argentine public health systems.

Contacts and more information:

 

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#FOAMed Project Brasil – EM Pearls #01: Síndrome de Abstinência Alcoólica

Caso Clinico:

Um homem de 53 anos vem à Emergência com uma história de ingestão de 12 doses de álcool por dia. Sua última dose foi há 24 horas e ele está se sentindo ansioso e agitado. Sinais vitais são: FC 90, PA 135/90, FR 18, T 98.9 F e SaO2 97% em ar ambiente.

Dúvida:

Como você pode determinar a gravidade da síndrome de abstinência e a necessidade de tratamento no hospital versus tratamento ambulatorial?

Tox Cards

#FOAMed Project Brasil – EM Mindset #01: Erros & Lições Aprendidas na Medicina de Emergência

Refletindo sobre as minhas 4 semanas no Departamento de Emergência da NYU/Bellevue, eu comecei a pensar quais dicas eu “me daria” no início do estágio, com a visão de quem já passou pelo mesmo. No que eu prestaria mais atenção? Quais erros eu tentaria não repetir? Foi assim que eu criei uma lista com 4 lições que aprendi e erros que cometi. Eu compartilho essas anedotas com a esperança que outros estudantes possam aprender com minhas experiências, e que os residentes possam se lembrar o quão estranhas são as novas experiências que os estudantes de medicina vivenciam em uma emergência.

A Mente do Emergencista

#FOAMed Project en Español: EM Pearls #01: CIWA-AR para Intoxicación Alcohólica

Presentación del Caso:
Hombre de 53 años que se presenta en el servicio de urgencia con antecedentes de 12 unidades de alcohol diarias, su último trago fue hace 24 horas atrás, refiere sentirse ansioso y nervioso. Signos vitales: FC: 90 PA, 135/90, FR 18, Tº 37,2 SatO2 97% con aire ambiental.

Pregunta:
¿Cómo se puede determinar la gravedad de la abstinencia y la necesidad de tratamiento de pacientes hospitalizados versus pacientes ambulatorios?

Tox Cards

#FOAMed PROJECT BRASIL: EM PEARLS #01 – FRATURA OCULTA DE QUADRIL

Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.

E AGORA?

  1. Internar para observação e tratamento da dor
  2. Pedir densitometria óssea
  3. Pedir TC de quadril
  4. Pedir RM de quadril
  5. Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!

Qual é a procupação com essa paciente?