Emergencistas precisam lidar com Fraturas Expostas frequentemente. Elas englobam desde uma pequena laceração puntiforme na pele até membros inteiros pendurados por uma pequena quantidade de tecido. Alguns mecanismos comuns que causam essas fraturas são quedas, colisões automobilísticas, atropelamentos e lesões por esmagamento. Em nossa realidade, o trauma penetrante por arma de fogo também é um grande causador de fraturas expostas. Um exame físico minucioso precisa ser feito em todos esses pacientes, com atenção especial ao mecanismo do trauma, examinando a ferida para procurar contaminação e confirmar a preservação neurovascular do membro acometido. Como em todo paciente politraumatizado, após a avaliação primária, é essencial completar a avaliação secundária, para que não se escapem outras lesões. Radiografias simples devem ser obtidas para todas as áreas lesionadas e a cobertura para tétano precisa ser atualizada, se houver indicação.
Diagnósticos que não podem escapar incluem comprometimento vascular e Síndrome Compartimental. Os indicadores clínicos mais importantes de Síndrome Compartimental são dor desproporcional e dor com alongamento passivo da área afetada. A diminuição da sensibilidade discriminativa entre dois pontos no membro afetado também pode ser útil. Uma pressão compartimental maior que 30 mm Hg é preocupante e uma pressão dentro de 30mm Hg da pressão diastólica (ΔP) indica Síndrome Compartimental. Nesses casos, deve-se solicitar imediata avaliação do Cirurgião Geral ou Ortopedista para a realização da fasciotomia. Se há suspeita de comprometimento vascular, o índice tornozelo-braquial (ITB) deve ser obtido. Um ITB normal é maior que 0.9. ITBs anormais precisam ser investigados com angiografia.
Ensinamentos tradicionais determinam que todos os pacientes devem receber antibióticos e ir para o centro cirúrgico dentro de 6 horas para lavagem e/ou redução aberta com fixação interna (1). Para melhor entender esses princípios de tratamento, antes vamos relembrar como devemos classificar essas fraturas.
Classificação
O sistema de classificação mais bem conhecido das fraturas expostas é a classificação de Gustilo-Anderson. É baseada no tamanho da laceração na pele, grau de lesão das partes moles e sua contaminação (2).
Tipo I – Laceração menor que 1 cm e não há evidências de contaminação.
Tipo II – Laceração maior que 1 cm com contaminação moderada.
Tipo III
IIIA – Lesão de partes moles grave, mas cobertura adequada do osso, altamente contaminada (5-10%).
IIIB – Lesão de partes moles grave, contaminação massiva, osso está exposto e há remoção do periósteo (10-50%).
IIIC – Igual a IIIB, mas com uma lesão arterial necessitando reparo.
Ainda pode-se calcular o MESS – Mangled Extremity Severity Score – que estima a viabilidade de um membro após traumas importantes para determinar a necessidade de amputar ou de tentar salvar a extremidade. Pacientes com MESS maior ou igual a 7 muitas vezes irão precisar de uma amputação secundária ao trauma no seu membro. O MESS leva em consideração o seguinte:
- Extensão da lesão óssea e de partes moles
- Extensão e severidade de isquemia do membro
- Presença de choque associado ao trauma
- Idade
Manejo
O manejo inicial de todos os pacientes precisa começar com os ABCs. Quando se chega à parte da circulação, deve-se buscar controlar a hemorragia por pressão direta ou torniquete (caso o paciente esteja em choque severo ou com um sangramento incontrolável). A reanimação do paciente e a correção das coagulopatias com cristaloides, concentrados de hemácias, e outros produtos, deve ser feita conforme a avaliação clínica (3).
Fraturas grosseiramente deformadas podem ser reduzidas na Sala de Emergência, primariamente para evitar comprometimento vascular e para o conforto do paciente. Todos os pacientes com comprometimento neurovascular necessitam de redução urgente seguida de avaliação vascular. Um paciente com índice tornozelo-braquial menor que 0.9, deve ser avaliado com angiografia (5).
Todas as lesões grosseiramente contaminadas precisam ser irrigadas com soro, cobertas com gazes ou compressas úmidas e envolvidas por uma tala. Após isso, deve-se obter imagens e solicitar a avaliação do traumatologista. Estudos demonstraram que solicitar culturas de bactérias no pré-operatório não é um método eficaz para direcionamento do tratamento antibiótico e por isso não são recomendadas.
A profilaxia antibiótica e antitetânica deve ser iniciada em todos os pacientes. A tetânica deve ser baseada no estado vacinal do paciente e a antibiótica como descreveremos abaixo.
Antibióticos
Fraturas Expostas são lesões significativas que podem levar a várias complicações se não forem tratadas de maneira correta. A literatura atual mostra que na ausência de antibioticoterapia precoce pode ocorrer infecção em 24% dos casos (5). Estudos demonstraram que um atraso de mais de 3h no início do uso de antibióticos pode resultar num aumento na taxa de infecções (7.4% vs. 4.7%) (6).
Os antibióticos recomendados variam de acordo com a classificação da fratura. Os tipos I e II de Gustilo-Anderson devem ser tratados com uma cefalosporina de primeira geração. Já o tipo III requer a adição de um aminoglicosídeo. Se há preocupação com a contaminação por Clostridium (p.ex. lesões rurais), a recomendação é fazer também Penicilina G. É importante ressaltar, no entanto, que essa classificação é de caráter intraoperatória, levando em conta os debridamentos feitos no centro cirúrgico e não pode ser feita de maneira acurada na Sala de Emergência. Quando na dúvida se a fratura foi ou não de alta energia, muitos Hospitais acabam tratando, em nome da cautela, a fratura como tipo III, realizando a antibioticoterapia recomendada. Atualmente não temos dados para suportar a cobertura profilática de MRSA, muito embora sua prevalência esteja aumentando nos últimos anos (7).
Os últimos estudos disponíveis demonstram que o tempo de início da cobertura antibiótica é o fator determinante mais importante em relação a infecções de fraturas expostas. O algoritmo para o regime antibiótico não tenha mudado em muitos anos, pois ainda não foram feitos estudos com regimes alternativos que proporcionem maior sucesso ou menores taxas de infecções.
Disposições Finais e Tratamento
Todos esses pacientes necessitam de avaliação do traumatologista. O algoritmo de tratamento atual é muito controverso, tendo em vista que as recomendações anteriores eram para irrigação e desbridamento urgente, em até 6 horas de lesão. Estudos recentes não demonstraram aumento no risco de infecção quando a irrigação e desbridamento foram realizados em um período após as 6 horas (8). A recomendação atual é a de que fraturas tipos I e II devem ser tratadas como urgentes e desbridadas em até 24 horas, se possível. O consenso geral é de que fraturas Gustilo III necessitam de desbridamento e irrigação o mais rápido possível. Guidelines para o período intraoperatório demonstraram que a irrigação mais efetiva é a com soro fisiológico com a quantidade baseada no tipo da fratura: 3 litros para Tipo I, 6 litros para Tipo II e 9 litros para tipo III (9).
Referências
- Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976;58(4):453-8.
- Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
- Tintinalli J, Stapczynski J, Ma OJ et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition. McGraw-Hill; 2010.
- Available at: http://lifeinthefastlane.com/ortho-library/open-fractures/. Accessed October 31, 2015.
- Melvin, J. Stuart, et al. “Open tibial shaft fractures: I. Evaluation and initial wound management.” Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons1 (2010): 10-19.
- Patzakis MJ, Wilkins J: Factors influencing infection rate in openfracture wounds. Clin Orthop 1989;243:36–40.
- Saveli, Carla C., et al. “The role of prophylactic antibiotics in open fractures in an era of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus.” Orthopedics (Online)8 (2011): 611.
- Crowley DJ, Kanakaris NK, Giannoudis PV. Debridement and wound closure of open fractures: The impact of the time factor on infection rates.Injury 2007; 38:879-889.
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25159242
Link Original: EMDocs
Autores: Richard B. Moleno, DO, MS (Residente em Medicina de EmergÊncia, UTSW/Parkland Memorial Hospital) e Michael Venezia, DO, MPH (Residente de Ortopedia e Traumatologia, Largo Medical Center)
Editores: Alex Koyfman, MD (Emergencista, UTSW / Parkland Memorial Hospital) and Brit Long, MD (Residente-Chefe em Medicina de Emergência, SAUSHEC, USAF)
Tradutor: Daniel Schubert
Revisor: Henrique Puls
One comment