Línea de fondo: El Ketorolaco es un analgésico parenteral de uso común en el Departamento de Urgencia, indicado para una variedad de usos que van desde lesiones musculoesqueléticas hasta cólicos renales. Este fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) está disponible por vía oral, intranasal y parenteral. El Ketorolaco tiene una serie de efectos secundarios incluyendo náuseas, vómitos, sangrado gastrointestinal e insuficiencia renal. El riesgo de sangrado gastrointestinal parece estar relacionado con el uso de dosis más altas y con el uso prolongado. Al igual que con todos los AINE, el fármaco tiene un techo analgésico (la dosis a la cual la dosificación adicional no proporcionará analgesia adicional, pero puede conducir a más efectos secundarios). La dosis actual de la FDA es de 30 mg intravenosa y 60 mg intramuscularmente para los pacientes <65 años de edad. Sin embargo, la necesidad de estas dosis no está clara y estudios previos han demostrado eficacia de dosis considerablemente más bajas. El uso de dosis más bajas, si son efectivas, puede mitigar el potencial de daño.
Artículo: Motov S et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2016. PMID: 27993418
Pregunta clínica: ¿Las dosis más altas de Ketorolaco iv proporcionan mayor analgesia en el Departamento de urgencia?
Población: Pacientes de 18 a 65 años de edad que se presentaron al Departamento de Urgencia con dolor agudo de flanco, dolor abdominal, músculo-esquelético o cefalea que era > 5 en una escala estándar de dolor de 10 puntos en la cual el médico tratante decidiera que el Ketorolaco sería una elección terapéutica apropiada.
Intervención: dosis de 10, 15 o 30 mg de Ketorolaco preparadas en jeringas idénticas
Control: Sin grupo control
Resultados (Primarios): Reducción del dolor a los 30 minutos
Resultados (Secundarios): Tasas y porcentajes de sujetos que experimentaron efectos adversos y que requirieron analgesia de rescate
Diseño: Un solo centro, ensayo aleatorio, doble ciego realizado en un Departamento de Urgencia urbano y grande.
Excluidos:
- Edad > 65
- Embarazo o lactancia
- Enfermedad de la úlcera péptica activa
- Hemorragia gastrointestinal aguda
- Insuficiencia renal o hepática conocida
- Alergia a los AINEs
- Signos vitales inestables
- Los pacientes que ya habían recibido un analgésico
Resultados principales:
Incluyo 240 pacientes (80 en cada grupo)
312 pacientes aceptaron participar, 72 se negaron
Todos los pacientes incluidos en el análisis (240 pacientes)
Reducción del dolor a los 30 minutos (resultados primarios)
80% de potencia para detectar una diferencia de 1,3 puntos en la puntuación de dolor a los 30 minutos
- 10 mg Grupo: Puntuación de dolor 7,7 -> 5,2 (dif. 2,5)
- 15 mg Grupo: Puntuación de dolor 7.5 -> 5.1 (dif 2.4)
- 30 mg Grupo: Puntuación de dolor 7,8 -> 4,8 (dif. 3,0)
No hubo diferencias estadísticamente o clínicamente significativas entre las dosis
Resultados secundarios:
- Eventos adversos
- No hay eventos significativos en ningún grupo
- Los eventos comunes fueron mareos y náuseas que fueron iguales entre los grupos
- La necesidad de analgesia de rescate no fue diferente entre los grupos
Fortalezas:
- El estudio hace una pregunta clínicamente importante con un resultado centrado en el paciente
- La aleatorización conducida por generación computarizada y cegamiento fue apropiada
- Se siguieron los eventos adversos clínicamente relevantes
- Para el criterio de valoración primario, sólo faltaban 2 puntos de datos de 240 pacientes
Limitaciones:
- Estudio de un solo centro que disminuye la aplicación externa de los resultados
- El muestreo tiene el sesgo de selección
- El estudio es demasiado pequeño para comentar los eventos adversos raros o poco frecuentes
- El estudio investiga el techo analgésico, pero no proporciona información sobre el techo anti-inflamatorio.
Conclusiones del autor:
“El Ketorolaco tiene una eficacia analgésica similar a las dosis intravenosas de 10, 15 y 30 mg, mostrando que el Ketorolaco intravenoso a dosis bajas (10 mg) proporcionó alivio efectivo del dolor a los pacientes con dolor moderado a severo en el servicio de urgencia, sin mayores efectos adversos”.
Nuestras conclusiones:
Este estudio randomizado controlado de alta calidad demuestra que el techo analgésico para el Ketorolaco parece ser de 10 mg si se administra intravenosamente. Es poco probable que la administración de dosis más altas mejore los resultados analgésicos.
Impacto potencial en la práctica actual:
Los resultados y conclusiones de este estudio invita a los médicos a que adopten una dosificación más baja de Ketorolaco que la que se emplea de forma estándar (es decir, 30 mg IV). Este estudio no encontró un aumento en los eventos adversos con la dosis más alta de Ketorolaco pero, el estudio fue demasiado pequeño para establecer la seguridad. Además, si no hay ningún beneficio añadido a la analgesia de dosis más altas, las dosis más altas sólo tienen potencial para el daño.
Línea de fondo clínica:
Sobre la base de la mejor literatura disponible en este momento, los médicos deben cambiar a dar 10 mg de Ketorolaco IV para el dolor agudo en el departamento de urgencia.
Link Original: R.E.B.E.L EM
Autor: Anand Swaminathan
Traducción: David Díaz Figueroa
Revisión: Salim Rezaie y David Díaz Figueroa
Edición: Henrique Puls
