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Línea de Fondo: Predecir anatómicamente y/o fisiológicamente una vía aérea desafiante no es una tarea sencilla en ningún momento de la imaginación. Existen algunas herramientas de predicción disponibles para una vía aérea difícil (Por ejemplo: LEMON = Mirar externamente, Evaluar la regla del 3-3-2, Puntuación de Mallampati, Obstrucción, Movilidad del Cuello), pero muchas de ellas se derivaron de un entorno quirúrgico electivo y pueden no ser tan aplicable para el manejo de la vía aérea de emergencia. Además, estos modelos de predicción sólo se enfocan alteraciones anatómicas e ignoran las alteraciones fisiológicas. Varios componentes de la estrategia LEMON requiere un paciente despierto y colaborador. Los autores de este artículo derivaron una herramienta, llamado el criterio HEAVEN (Hipoxemia, Extremos de tamaño, Anomalías Anatómicas, Vómito/sangre/fluido, Exsanguinación, Problemas de movilidad del Cuello) para abordar esta necesidad clínica.

Qué hicieron:

  • Validación de los criterios HEAVEN para predicción de vía aérea difícil en SRI de emergencia.
  • Análisis retrospectivo de un gran registro médico aéreo.
Criterio HEAVEN
Criterios Definiciones
Hipoxemia O2 ≤ al 93% al inicio de la laringoscopía
Extremos de tamaño Paciente pediátrico ≤ 8 años de edad u obesidad clínica
Desafío Anatómico Trauma, masa, edema, cuerpo extraño u otra anormalidad estructural limitando la vista laringoscópica
Vómito/Sangre/Fluido Presencia de fluido en la faringe/hipofaringe al inicio de la laringoscopía
Exsanguinación Sospecha de anemia potencialmente con desaturación acelerada durante SRI asociada con apnea
Cuello Rango limitado de movimiento cervical debido a inmovilización o artritis

Resultados:

  • Éxito de la intubación
  • Éxito del primer intento
  • Primero intento de éxito sin desaturación

Inclusión

  • Cualquier paciente que requiera SRI para facilitar la colocación del tubo endotraqueal

Exclusión

  • Ninguna enlistada en el artículo

Resultados:

  • Aproximadamente 2400 pacientes sometidos a SRI fueron incluidos
    • Tasa general de éxito a la intubación al primer intento = 92%
    • Tasa general de éxito a la intubación = 97%
    • 1363 (56.3%) de los pacientes tenían al menos un criterio HEAVEN identificado
  • La sensibilidad específica, especificidad, VPP y VPN del criterio HEAVEN para el primer intento de éxito sin desaturación están mencionadas a continuación:
Éxito al Primer Intento sin Desaturación
Criterio Total Sensibilidad Especificidad PPV NPV
1º 78% (73 – 82) 45% (43 – 47) 18% (16 – 20) 93% (91 – 94)
2º 45% (40 – 51) 78% (76 – 79) 24% (21 – 27) 90% (89 – 92)
3º 19% (15 – 23) 93% (92 – 94) 30% (24 – 36) 88% (87 – 89)
4º 6% (4 – 9) 98% (97 – 98) 30% (20 – 42) 87% (86 – 88)
5º 1% (0 – 3) 100% (100 – 100) 57% (20 – 88) 87% (85 – 88)

 

  • La sensibilidad y especificidad evalúan una prueba clínica mientras que los valores predictivos son útiles cuando se consideran el valor de la prueba para un clínico. En este caso, la sensibilidad ayuda a descartar una vía aérea difícil mientras que la especificidad ayuda a controlar una vía aérea difícil. Por lo tanto, a medida que aumenta el número de criterios, también lo hace la especificidad o probabilidad de una vía aérea difícil. Sin embargo, los valores predictivos no son tan buenos. Incluso con más de 5 criterios, nuestro VPP es sólo del 57%, lo que significa que este criterio no permitirá identificar una vía aérea difícil en casi 1 de cada 2 pacientes (No es útil).
  • El primer intento de éxito es menor con cada criterio adicional de HEAVEN con una relación inversa observada entre el criterio HEAVEN y el éxito de la intubación.
  • El primer intento de éxito sin desaturación es menor con cada criterio adicional de HEAVEN con una relación inversa observada entre el criterio HEAVEN y el éxito de la intubación.

Fortalezas:

  • Gran cohorte de pacientes.
  • Todos los proveedores médicos con capacitación en el manejo de la vía aérea (Por ejemplo: Programa de Entrenamiento de Resucitación Avanzada de Helicóptero)
  • Uso de oxigenación apneica escalando gradualmente la preoxigenación desde la mascarilla con reservorio hasta ventilación con bolsa mascara según la necesidad de los pacientes.
  • La confirmación de la colocación del tubo endotraqueal fue evaluando curvas con Capnografía,

Limitaciones:

  • Análisis retrospectivo de la población pre-hospitalaria.
  • Muchas de las variables son evaluadas en el momento de la laringoscopía en lugar de antes de intentar la intubación lo que hacen que esta herramienta sea limitada en predecir la dificultad de la vía aérea.
  • Los equipos de proveedores médicos están conformados por enfermeras de vuelo y paramédicos en entornos austeros. Esto puede limitar la generalización a los médicos en los departamentos de emergencia.
  • Los proveedores sólo usaron el laringoscopio CMAC, pero no estaban disponibles otros tipos de hojas.
  • Después de la disposición del paciente, se realizó un registro médico electrónico completo que requirió hasta 245 elementos de datos para cada paciente. Esta naturaleza restrospectiva de la colección de datos se basa en la recolección y puede ser defectuosa (Por ejemplo: el reporte recolección de números de desaturación).
  • La mayoría de pacientes fueron pacientes de Trauma (63%) lo que limita la generalización a otros grupos de pacientes.
  • Solo un pequeño grupo de pacientes presentaron un alto número de criterios HEAVEN. Esto limita la habilidad de hacer comparaciones de sub grupos ante un mayor número de criterios.
  • Puntuación de HEAVEN no se comparó con la práctica estándar, por lo que no está claro si este puntaje funcionaría mejor o peor que el criterio clínico.

Discusión:

  • Etomidato (75%) y Succinilcolina (80%) fueron los medicamentos de elección de SRI para la mayoría de intubaciones.
  • Vómito/sangre/fluido (38%) y Movilidad del Cuello (25%) fueron los dos criterios de HEAVEN más comunes.

Conclusión del Autor: “Los criterios HEAVEN parecen ser una herramienta útil para predecir vías aéreas difíciles en SRI de emergencia.”

Puntos clínicos relevantes: En este momento los criterios de HEAVEN no pueden recomendarse como evaluación de las vías aéreas difíciles previo a la intubación en el departamento de emergencia, debido a que los datos son retrospectivos, en el entorno pre-hospitalario y el impacto en el éxito del manejo de la vía aérea no ha sido determinado.

Link Original: R.E.B.E.L.EM

Autor: Salim Rezaie

Traducción: Hao Wei Chen

Revisión:David Díaz Figueroa

Edición: Hélène Morakis

Referencias:

  1. Kuzmack E et al. A Novel Difficult-Airway Prediction Tool for Emergency Airway Management: Validation of the HEAVEN Criteria in a Large Air Medical Cohort. JEM 2018. PMID: 29331494