Laceraciones causadas por una mordida de perro. La mandíbula superior e inferior del perro son perfectamente alineadas en el grosor completo de la laceración; la laceración inferior es irregular y cruza el borde bermellón del labio superior.
Una femenina de 19 años se presenta al servicio de emergencias para la evaluación de una laceración a nivel facial debido a mordedura de un perro de su amiga. La paciente era conocida sana, incluso con la vacunación del tétanos al día. El perro también cumplía vacunación completa, incluyendo la serie vacunación del tétanos. La razón por el ataque es que fue provocada debido a una amenaza percibida por el perro.
Debido a razones cosméticas, ambos la paciente y médico (Yo), sentimos que un cierre primario era lo indicado.
El caso causa varias preguntas en cuanto cual es la mejor práctica para el cuido de heridas:
- Usted como anestesiaría e irrigaría esta herida?
- Comúnmente es enseñado que mordeduras por mamíferos contienen un riesgo aumento de infección. Cuál es la evidencia a favor/en contra el cierre primario de herida por mordedura de perro a nivel facial?
- Usted como abordaría cierre primario?
- Antibióticos profilácticos están indicados de rutina para heridas por mordedura de perros?
En este post de dos partes, primero vamos a referirnos a las preguntas (1) y (2).
- Usted como anestesiaría e irrigaría esta herida?
Yo evitaría inyección local. El nivel de esta herida en sí es altamente contaminada. Primero, anestesia local podría inocular bacterias patogénicas más profundamente hacia tejidos blandos circundantes a la herida. Segundo, podría distorsionar los márgenes de la herida que involucran regiones sensibles de la cara, incluyendo el borde bermellón del labio. Yo optaría por un bloqueo del nervio infraorbitario, y hasta podría considerar hacerlo en ambos lados de la cara para asegurar que el margen medial de la herida (la cual abarca la línea media, podría haber inervación cruzada del lado contralateral) esté anestesiado.
La irrigación es una pregunta mas difícil. Cuando yo generalmente trato de evitar irrigación a presiones altas en heridas (relativamente) limpias en la cara (por los resultados de Dr. Singer’s important 1996 Annals of EM study), es difícil argumentar el hecho de que esta herida es sucia y el riesgo de infección es mayor. Yo opté por irrigación con 500cc de solución salina normal por un sistema de alta presión, basado en el objetivo común de balancear entre lavado de herida y distorsionar los bordes de la misma. Notablemente, volúmenes pequeños como 50cc han sido utilizado para definir irrigación (leer más adelante). Desafortunadamente, esta es un área no bien estudiada.
- Cuál es la evidencia a favor/en contra cierre primario de herida por mordedura de perro a nivel facial?
Lo enseñado clásicamente es de realizar intentos de cierre primario de heridas por mordeduras de perros en áreas menos sensibles cosméticamente, como extremidades inferiores. En la mayoría de estos casos, el beneficio cosmético marginal realmente no justifica aumento del riesgo de infección. Sin embargo, la balanza está inclinada hacia áreas mas sensibles cosméticamente, como lo es la cara. Pero, que sabemos realmente y que le decimos a nuestros pacientes?
El primer ensaño clínico prospectivo aleatorizado moderno refiriéndose a esta pregunta fue publicado en 1988.
Nuts and Bolts:
- Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado comparando cierre primario curando por segunda intención.
- Resultados primarios: infección, cosmético
- 96 pacientes con un total de 169 laceraciones, todas completamente debridadas/ irrigadas. No antibióticos profilácticos. 92 suturados, 77 se dejaron abiertos.
- Proporción en total de infección 7.7%. No diferencia significativa entre los grupos, pero más infecciones ocurrieron en las manos de ambos grupos.
- Conclusiones: heridas por mordidas de perros beberían ser exhaustivamente debridada, pero puede ser seguramente suturada en el momento.
Algunos puntos interesantes de discusión en relación con este estudio: los autores mencionan que estas heridas deben recibir “un tratamiento completamente quirúrgico”, pero la realidad es incierta cuanto desbridamiento fue realizado para cualquier herida. Además, ellos definen irrigación de solo 50 ml con una jeringa de 20mL y aguja 19G.
Hecho respaldados fueron reportados en un ensaño clínico aleatorizado prospectivo en el 2013 sobre este tema, el cual se enfocaba especialmente en heridas involucrando la cara.
Nuts & Bolts:
- 600 laceraciones en la cara causadas por mordeduras de perro, aleatorizadas a un grupo de cierre primario y otro grupo de cierre por segunda intención.
- No antibióticos profilácticos utilizados.
- Proporción de infección fue baja (8.3%, 6.3%), no hubo diferencia estadística entre los grupos, y similar a los reportados en estudios previos.
- Interesantemente, tiempo de curación fue más corto en el grupo del cierre primario por solo unos días [6.57 ± 0.49 días vs. 9.12 ± 1.30 días, respectivamente (P<0.05)].
Finalmente, una revisión retrospectiva de los casos de herida facial pediátrica por mordeduras de perro tratados con cierre primario (2011) y herida facial adulta por mordedura de perro tratado por cierre primario (2014), fracasaron en detectar cualquier asociación con aumento en el riesgo de infección con el uso de cierre primario. Lo formatos del estudio son inferiores y no vale la pena discutirlo en detalle, pero si está a favor del uso de cierre primario.
Interpretación y resumen
La evidencia literaria sobre este tema es escasa, pero en general, se sugiere que el cierre primario en mordeduras de perro en la cara es seguro. Porque las heridas por mordidas de perro en la cara no se infectan con alta frecuencia (asumiendo que otras áreas del cuerpo si)? La razón fundamental para estos resultados incluye: la relativa limpieza de la cara en comparación a otras partes del cuerpo; la potencial parcialidad de aumento en la atención a la preparación de la herida en estos pacientes; y el involucramiento de especialistas tales como cirujanos plásticos para realizar el cierre.
Cualquiera que sea la razón, sí parece que todas estas heridas garantizan el intento de cierre primario sin preocuparse más de la cuenta en cuanto el riesgo adicional por el hecho de ser una herida por mordedura.
A continuación:
Como abordaría el cierre primario? Y, los antibióticos profilácticos de rutina están indicados para heridas por mordeduras de perro? Parte II.
Link Original: Closing the Gap
Autor: Brian Lin
Traducción: Elena Pacheco
Revisión:David Díaz Figueroa
Edición: Hélène Morakis
