Línea de fondo: Todos hemos tenido pacientes en quienes el acceso IV es difícil debido a múltiples razones, incluyendo varios intentos de acceso IV, enfermedad vascular avanzada y shock. Esto a menudo crea retrasos en el cuidado del paciente, incrementándose la estadía en la sala de emergencias y hasta emplear el personal de la sala de emergencia que tienen otros pacientes a cargo. Muchos médicos han recurrido al uso de accesos intraóseos, particularmente en pacientes críticamente enfermos, debido a la rapidez para establecer el acceso. En pacientes estables, sin embargo, esto puede ser menos deseable. El acceso guiado por ultrasonido ha sido un aporte en estos pacientes. Las vías intravenosas periféricas guiadas por ultrasonido y el acceso yugular externo probablemente sean el siguiente paso al “acudir a las opciones” en estos pacientes. Los autores de este artículo evalúan otra opción: Acceso fácil en la yugular interna.
[Crédito de la foto: RebelEM]
Lo que hicieron:
- Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo para evaluar la eficacia y seguridad del acceso en yugular interna en pacientes estables en la sala de emergencia con acceso intravenoso difícil.
Definición:
- Acceso fácil de la yugular interna: Colocación de un catéter de una luz, calibre 18, 4.8 cm (el mismo catéter usado para acceso periférico) en la yugular interna guiado con ultrasonido.
Materiales requeridos:
- Máquina de ultrasonido con transductor lineal de alta frecuencia.
- Clorhexidina
- Catéter de una luz, calibre 18 y 4.8 cm
- 2 gasas adherentes bio-oclusivos
- Gel estéril para ultrasonido
- Solución salina
Resultados:
- Tasa de éxito inicial
- Tiempo medio del procedimiento
- Puntuación promedio de dolor
- Número de punciones en la piel
- Complicaciones
Inclusión:
- Pacientes que requieren acceso IV
- Intentos fallidos al establecer un acceso periférico o a la vena yugular externa (Incluyendo intentos usando ultrasonido)
- Capacidad para dilatar la yugular interna con maniobra de Valsalva
- Capacidad para firmar el consentimiento escrito
Exclusión:
- Inestabilidad hemodinámica (FC >150LPM, o PAM <60mmHg)
- Neumotórax no tratado
- Necesidad clínica para catéter venoso de tres vías
[Crédito de la foto: RebelEM]
Resultados:
- 83 intentos en 74 pacientes
- Índice de masa corporal media (IMC): 27 kg/m2
- Tasa/Índice de éxito inicial: 88% (95% IC 79 – 94)
- Tiempo medio del procedimiento: 4.4 min (95% IC 3.8 – 4.9)
- Puntuación promedia del dolor 3.9 de 10 (95% IC 3.4 – 4.5)
- Número de punciones en la piel:
- Uno: 75%
- Dos: 19%
- Tres – Cinco: 6%
- Complicaciones:
- Neumotórax: 0/83 (0%)
- Infección lineal: 0/83 (0%)
- Punción arterial: 0/83 (0%)
- Pérdida de permeabilidad: 10/73 (14%) vías exitosas
Fortalezas:
- Único estudio multicéntrico a la fecha en evaluar la yugular interna fácil
- Ausencia de neumotórax fue confirmado por Radiografía de Tórax (82/83) o TAC (1/83)
- Este es un dilema creciente en el cuidado de los pacientes de medicina de emergencia, dando una solución simple y buena, que no toma tanto tiempo como el acceso venoso central o la incomodidad asociada con acceso intraóseo en pacientes despiertos y estables.
- No hay eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.
- Tiempo transcurrido del procedimiento desde la preparación de la piel hasta la confirmación de la vía intravenosa. Muchos estudios comienzan a contabilizar el tiempo desde que la aguja punciona la piel.
Limitaciones:
- Ausencia de infección en el tiempo, determinada por revisión gráfica en 55 de 83 pacientes. Si los pacientes buscaran atención en otras instituciones esto podría subestimar la incidencia de infección en el tiempo.
- Todos los intentos en el acceso fueron realizados por médicos con >20 colocaciones de vía venosa previas guiados por ultrasonido, pudiendo distinguir en forma general si el proveedor está bien instruido en
- El resultado principal no está claramente establecido.
- Intervalos de confianza son relativamente amplios a las tasas de complicación.
- Catéteres fáciles en la yugular interna permanecieron por 24 horas en este estudio, por lo tanto el riesgo de infección por más de 24 horas no se pudieron determinar.
- Pacientes inestables fueron excluidos en este estudio, por lo tanto no se pudieron sacar conclusiones de la yugular interna fácil en pacientes inestables.
Discusión:
- Los autores de este artículo determinan que en la limitada literatura disponible en este procedimiento no hay casos documentados de neumotórax, hematoma del cuello, colocación arterial inadvertidas, infección en el tiempo o infección en el sitio de punción.
- El procedimiento en sí toma en promedio 5 minutos donde es un tiempo significamente corto que la colocación de una vía central.
Conclusión del autor: “El acceso fácil en yugular interna fue exitosamente insertado en 88% de los casos, con un tiempo promedio de 4.4 min. La única complicación documentada fue la pérdida de permeabilidad, que ocurrió en 14% de los casos.”
Puntos clínicos relevantes: En pacientes estables, quienes han tenido intentos fallidos en establecer un acceso periférico o en yugular externa, la yugular interna fácil es un método rápido para conseguir a corto-plazo un acceso IV sin resultados de eventos adversos mayores ni graves centrados en el paciente.
Link Original: Rebel EM
Autor: Salim Rezaie
Traducción: Hao Wei Chen
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición: Henrique Puls, Hélène Morakis
Referencias:
- Moayedi S et al. Safety and Efficacy of the “Easy Internal Jugular (IJ)”: An Approach to Difficult Intravenous Access. JEM 2016. 51(6): 636 – 42. PMID: 27658558
