Contextualização: Profissionais da emergência frequentemente atendem pacientes agitados que variam da inquietação até a agressividade física e verbal. Agitação é um sintoma, não um diagnóstico, e esses pacientes requerem cuidadosa avaliação para considerar ou descartar condições médicas sérias. Infelizmente, a agitação por si só muitas vezes obstrui essa avaliação e coloca o paciente, outros pacientes e a equipe em risco. Enquanto desescalonamento verbal pode ser efetivo em casos selecionados, administração de medicamentos para controle de comportamento é frequentemente necessária. Numerosas medicações estão disponíveis para essa indicação, mas a abordagem ideal ainda não é clara.
Artigo:
Klein LR et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haldoperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerge Med 2018. PMID: 2988590
Questão Clínica: Qual é a eficácia de cinco diferentes regimes medicamentosos no tratamento do paciente agitado?
População: Pacientes maiores de 18 anos necessitando medicação para controle de agitação aguda que foram ao Departamento de Emergência durante um período de 15 semanas.
Braços: Haloperidol 5mg, Ziprasidona 20mg, Olanzapina 10mg, Midazolam 5mg e Haloperidol 10mg
Desfechos:
- Primário: Escala de Status Mental Alterado (AMSS) aos 15 minutos (ver tabela em Notas) avaliada como a proporção de pacientes adequadamente sedados (AMSS <1)
- Escala de Status Mental Alterado é uma escala de agitação validada na qual os scores variam de -4 (mais sedado) a 4 (mais agitado).
- Secundário: Diferença mediana do escore AMSS do início aos 15 minutos, medicações de resgate administradas (antes e depois da sedação adequada, tempo para sedação adequada e efeitos adversos).
Delineamento: Estudo observacional prospectivo com blocos pré-estabelecidos de 3 semanas de tratamento.
Excluídos: Pacientes menores de 18 anos, presidiários ou pacientes detidos.
Resultados:
- 443 pacientes rastreados para inscrição
- N = 737 pacientes incluídos em análise
- N = 64 (8%) foram perdidos pelo rastreamento
- 72% dos pacientes eram homens
- Intoxicação por álcool foi a causa mais comum de agitação (88%)
- Escore AMSS de base foi similar entre os grupos
Resultados críticos:
- Comparação da proporção de sedação
- Midazolam foi o medicamento mais efetivo à marca de 15 minutos
- A dose de haloperidol não fez uma diferença significativa na proporção sedada aos 15 minutos em comparação com midazolam ou Olanzapina
- Efeitos adversos foram incomuns e não foram encontradas diferenças entre os grupos
Pontos fortes:
- Faz um questionamento clinicamente importante
- Estudo com poder de detectar uma diferença de 18% com pelo menos 635 pacientes inscritos e que ultrapassou o alvo de inscrições
- Amplos critérios de inclusão e mínimos critérios de exclusão
- Os assistentes de pesquisa estavam disponíveis para inscrições 24h horas por dia, 7 dias por semana
- Foram inscritos pacientes consecutivos
- Apenas 8% dos pacientes elegíveis foram perdidos nas inscrições
- Pequeno número de violações ao protocolo
- A ferramenta AMSS é validada para essa indicação
Limitações:
- Os autores buscaram realizar um Ensaio Clínico Randomizado, prospectivo e duplo-cego (esse era o plano inicial registrado no clinicaltrials.gov), mas não foram capazes de fazê-lo devido a problemas de aprovação do IRB e da FDA.
- Estudo em apenas um centro, limitando a validade externa
- População de pacientes homogênea, com 72% homens e 88% agitados em decorrência de intoxicação por álcool.
- Ausência de cegamento do tratamento pode ter enviesado os resultados, já que o escore AMSS possui componentes subjetivos (não estava claro se os assessores do AMSS eram cegados)
- Ausência de cegamento pode enviesar os efeitos adversos reportados, pois os médicos que registraram os efeitos adversos estavam cientes da alocação de tratamento.
- Por haver apenas um assistente de pesquisa disponível, pacientes podem ter sido perdidos se muitos pacientes agitados tiverem ido simultaneamente ao Departamento de Emergência
- O estudo não avalia combinações de medicamentos que são comumente empregadas
- A grande maioria dos pacientes apresentava intoxicação por álcool. Isso cria problemas para a validação externa dependendo da população.
Discussão:
- O nível mediano de agitação inicial foi leve a moderado (escore da AMSS = 2) neste estudo. Estes dados não são aplicáveis ao paciente severamente agitado.
- Apesar de suas tentativas, os autores não conseguiram obter um ECR com exceção do consentimento informado, pois a FDA determinou que pacientes agitados podem fornecer consentimento significativo
- Embora o midazolam fosse o medicamento mais provável para obter sedação adequada aos 15 minutos, era também a medicação que provavelmente requeria medicação de resgate. Essa diferença foi motivada pela necessidade de medicações adicionais após a obtenção de sedação adequada.
- Efeitos extrapiramidais foram raros no grupo haloperidol (2/302)
Conclusão do autor:
“Midazolam intramuscular alcançou sedação mais efetiva em pacientes agitados do Departamento de Emergência aos 15 minutos que haloperidol, ziprasidona e talvez olanzapina. Olanzapina proporcionou sedação mais efetiva que haloperidol. Não foram identificadas diferenças nos efeitos adversos.”
Nossa Conclusão:
Midazolam IM alcançou a sedação mais rápida do paciente agitado nesse estudo. Entretanto, devido ao seu curto tempo de duração, os pacientes recebendo midazolam mais provavelmente requeriam medicação adicional para sedação durante o antendimento no DE. Olanzapina IM teve uma uma probabilidade significativamente melhor de atingir uma sedação adequada aos 15 minutos que haloperidol (tanto de 5mg quanto de 10mg).
Potencial para impactar a prática atual:
Se sedação rápida com uma alta chance de sucesso com um único agente é desejada, Midazolam IM é sua droga de escolha. Olanzapina deve ser considerada sobre haloperidol se disponível. Esse estudo não contribui com nosso entendimento de sedação de pacientes severamente agitados.
Moral da História: Midazolam IM 5mg atingiu uma alta taxa de sedação aos 15 minutos com a ressalva do aumento da necessidade de medicação adicional durante o atendimento no DE devido à sua curta atividade.
Texto Original: R.E.B.E.L.E.M.
Tradução: Larissa Portugal
Autor: Anand Swaminathan
Revisado por: Arthur Martins
