Gostaria de aplaudir o estudo “Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration” por Hinson et al [1] na edição de fevereiro de 2017 dos Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir os detalhes deste estudo, gostaria de dar uma perspectiva histórica sobre como o estudo da Nefropatia Induzida por Contraste evoluiu.
Desde a primeira observação de Bartels et al [2] sobre a associação entre a administração de contraste e lesão renal aguda, vários estudos adicionaram informações à associação entre contraste intravenoso e lesão renal aguda [3-7].
Embora a Nefropatia Induzida por Contraste seja definida por uma alteração relativamente pequena na creatinina sérica (CrS) (25% da linha de base ou um aumento absoluto de 0,5 mg/dL nas 48-72 horas após a infusão), as consequências para os pacientes com Nefropatia Induzida por Contraste, pelo menos superficialmente, parecem terríveis. Entre os pacientes com cateterismo cardíaco, a Nefropatia Induzida por Contraste aumentou as taxas de mortalidade [3] de 6% para 16% em um estudo [7] e de 0,6% para 31% em outro [6]. Maiores taxas de mortalidade e uma maior necessidade de transplante renal (risco relativo = 36) também foram observadas em pacientes que preencheram os critérios de Nefropatia Induzida por Contraste após realizarem AngioTC para o diagnóstico de embolia pulmonar [4].
Nesse momento, uma lesão iatrogênica (Nefropatia Induzida por Contraste) estava associada a um marcador de doença facilmente mensurável (as alterações na CrS) que parecia estar relacionado com efeitos adversos. É de se imaginar que a comunidade médica, com as melhores intenções, estudou os riscos [5], [6] e uma vasta gama [7], [8], [9] de medidas potenciais para prevenir Nefropatia Induzida por Contraste.
No entanto, todos esses estudos que documentam a incidência, os riscos, os resultados e as estratégias profiláticas da Nefropatia Induzida por Contraste sofrem um viés comum a muitos estudos observacionais – viés de confusão [10,11]. Viés de confusão ocorre quando uma exposição está indevidamente ligada a um resultado, quando uma outra exposição separada (chamada de variável de confusão) diferente da variável de interesse explica melhor o resultado observado. Uma vez que a definição de Nefropatia Induzida por Contraste requer uma segunda medição cronometrada de CrS, estes estudos devem selecionar, em um grupo relativamente doente de pacientes hospitalizados, quais são submetidos a testes laboratoriais repetidos; assim, o viés de seleção deve ser considerado. Diminuição da função renal, sinalizada por um aumento de CrS, poderia ter ocorrido a partir da doença do paciente, antes ou após a administração de contraste. Além disso, instabilidade hemodinâmica (sepse, hemorragia, diurese) e o uso de uma multiplicidade de nefrotoxinas (AINEs, IECA, antibióticos) são complicações comuns durante a hospitalização, o que também pode explicar uma CrS aumentada e maior taxa de mortalidade associada. Newhouse et al [12] descobriram que entre 32.161 pacientes hospitalizados não expostos ao contraste, 19% dos pacientes apresentaram aumento de 25% na CrS, o que teria preenchido os critérios diagnósticos para Nefropatia Induzida por Contraste se tivessem sido expostos ao contraste IV.
Lipsitch et al. [13] afirmaram que as associações não-causais entre resultados e exposições são o resultado de erros de aferição (viés de lembrança), viés de confusão ou viés de seleção. Para evitar a confusão, Lipsitch et al [13] sugeriu projetar uma experiência de controle negativo onde a observação seria repetida em condições onde não seria esperado a produção do resultado de interesse. Se o resultado fosse encontrado sem a exposição, então um viés de confusão poderia existir. Esta forma de experiência de controle negativo, na qual a incidência de lesão renal aguda é comparada entre pacientes expostos e não expostos ao contraste, foi estudada por vários pesquisadores [14,15,16,17], todos falharam em encontrar uma diferença estatisticamente significante na taxa de lesão renal aguda (usando a definição Nefropatia Induzida por Contraste) entre aqueles expostos aos contraste e controles.
Esses estudos [18-21], que compararam a incidência de Nefropatia Induzida por Contraste entre grupos expostos ao contraste e não expostos, também apresentaram questões metodológicas relacionadas às diferenças nos riscos basais de lesão renal aguda entre os dois grupos de estudo. Não é surpreendente que os pacientes hospitalizados após a necessidade de uma TC com contraste podem ser inerentemente diferentes daqueles que não requerem um estudo semelhante. Para se levar em conta esse potencial viés de seleção, vários estudos compararam a incidência de lesão renal aguda entre os pacientes expostos ao contraste e os não expostos utilizando o escore de propensão (PSM).
O Escore de Propensão é uma metodologia que equilibra os riscos de linha de base entre os grupos de estudo [18]. Mesmo utilizando o PSM para lesão renal aguda, vários estudos [19], [20], [21], [22], [23] novamente não conseguiram encontrar uma incidência estatisticamente maior de lesão renal aguda no grupo exposto ao contraste comparado ao grupo não exposto de pacientes hospitalizados. Além disso, os riscos de aumento na taxa de mortalidade nos pacientes com Nefropatia Induzida por Contraste não foram encontrados quando o PSM indicou o risco basal de mortalidade dos pacientes expostos ao contraste e não expostos ao contraste.
O estudo mais recente sobre Nefropatia Induzida por Contraste feito por Hinson et al [1] nessa edição do Annals of Emergency Medicine é o mais atual na linha de investigações sobre a relação causal entre contraste e lesão renal aguda. Hinson e colegas [1] realizaram um estudo retrospectivo em um período de 5 anos comparando a incidência de lesão renal aguda entre três grupos, incluindo TC com contraste (n = 7,201), TC sem contraste (n = 5.499) e aqueles em que a TC não foi realizada (n = 5,234). Estes três grupos foram avaliados pelo PSM para riscos de lesão renal aguda. Lesão renal aguda foi definida tanto com base na definição de Nefropatia Induzida por Contraste comum quanto nas definições de lesão renal aguda, conforme relatado nas diretrizes da KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Aplicando a definição tradicional de Nefropatia Induzida por Contraste, lesão renal aguda foi encontrada em 10,6%, 10,2% e 10,9% nos grupos de TC com contraste, TC sem contraste e que não realizaram TC, respectivamente. Utilizando as definições de lesão renal aguda da KDIGO, lesão renal aguda ocorreu em 6,7%, 8,9% e 8,1% em TC com contraste, sem contraste e sem TC, respectivamente.
Em comparação com os estudos anteriores de PSM mencionados acima, Hinson et al [1] foram um passo adiante conduzindo uma análise de regressão logística múltipla, incluindo em seu modelo preditores conhecidos de lesão renal aguda e administração de contraste. A partir do modelo de regressão logística múltipla, a administração de contraste produziu uma razão de probabilidade não significativa para lesão renal aguda, definida pelos critérios Nefropatia Induzida por Contraste (0,96 [IC95%, 0,85-1,08]) e KDIGO (1,00 [IC95%, 0,87-1,16]). Além disso, os autores não encontraram diferenças entre os três grupos de estudo para o desenvolvimento de doença renal crônica, necessidade de diálise ou transplante renal nos 6 meses seguintes à exposição ao contraste.
Embora pacientes com CrS elevada (> 4,0 mg/dl) tenham sido excluídos de sua análise primária, a análise de regressão logística múltipla de pacientes com CrS basal elevada não encontrou nenhum risco independente de lesão renal aguda relacionado com administração de contraste.
Concluindo, comparando o rigor metodológico dos estudos mais recentes sobre Nefropatia Induzida por Contraste com aqueles do passado, parece claro que os estudos anteriores que propuseram uma relação causal entre lesão renal aguda e a administração de contraste estavam apenas identificando uma associação, mas não uma verdadeira relação causal de uma entidade clínica. Estudos mais antigos sobre Nefropatia Induzida por Contraste tinham vieses que foram influenciados por variáveis de confusão (instabilidade hemodinâmica, nefrotoxinas) que já tinham ligações bem estabelecidas com lesão renal aguda.
A história do estudo da Nefropatia Induzida por Contraste é apenas mais um exemplo da aplicação com sucesso da Medicina Baseada em Evidências na desmistificação de uma crença comum em uma síndrome clínica. Como os médicos de Emergência enfrentam o desafio de diagnosticar rapidamente condições que ameaçam a vida (dissecção aórtica, ruptura aneurismática, embolia pulmonar, oclusão ou ruptura aneurismática de vasos cerebrais, lesão vascular traumática), não devemos atrasar os exames de contraste por causa da CrS.
Texto Original: EMDocs.net
Autor: Richard Sinert, DO (Professor de Medicina de Emergência / Vice-Presidente de Pesquisa, SUNY Downstate Medical Center)
Traduzido por:
Revisado por: Daniel Schubert
Editado por: Henrique Puls, Dr Alex Koyfman (@EMHighAK, Médico Emergêncista UTSW / Parkland Memorial Hospital) e Brit Long, MD (@long_brit)
Referências
[1] Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM, et al. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Ann Emerg Med 2017.
[2] Bartels ED, Brun GC, Gammeltoft A, Gjorup PA. Acute anuria following intravenous pyelography in a patient with myelomatosis. Acta Med Scand 1954;150:297-302.
[3] Pickering JW, Blunt IR, Than MP. Acute Kidney Injury and mortality prognosis in Acute Coronary Syndrome patients: A meta-analysis. Nephrology (Carlton, Vic) 2016.
[4] Mitchell AM, Jones AE, Tumlin JA, Kline JA. Prospective study of the incidence of contrast-induced nephropathy among patients evaluated for pulmonary embolism by contrast-enhanced computed tomography. Acad Emerg Med 2012;19:618-25.
[5] Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-9.
[6] Lin KY, Zheng WP, Bei WJ, et al. A novel risk score model for prediction of contrast-induced nephropathy after emergent percutaneous coronary intervention. International journal of cardiology 2017;230:402-12.
[7] Li H, Wang C, Liu C, Li R, Zou M, Cheng G. Efficacy of Short-Term Statin Treatment for the Prevention of Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing Coronary Angiography/Percutaneous Coronary Intervention: A Meta-Analysis of 21 Randomized Controlled Trials. American journal of cardiovascular drugs: drugs, devices, and other interventions 2016;16:201-19.
[8] Wang N, Qian P, Kumar S, Yan TD, Phan K. The effect of N-acetylcysteine on the incidence of contrast-induced kidney injury: A systematic review and trial sequential analysis. International journal of cardiology 2016;209:319-27.
[9] Subramaniam RM, Suarez-Cuervo C, Wilson RF, et al. Effectiveness of Prevention Strategies for Contrast-Induced Nephropathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2016;164:406-16.
[10] Grimes DA, Schulz KF. Bias and causal associations in observational research. Lancet 2002;359:248-52.
[11] McNamee R. Confounding and confounders. Occup Environ Med 2003;60:227-34; quiz 164, 234.
[12] Newhouse JH, Kho D, Rao QA, Starren J. Frequency of serum creatinine changes in the absence of iodinated contrast material: implications for studies of contrast nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2008;191:376-82.
[13] Lipsitch M, Tchetgen Tchetgen E, Cohen T. Negative controls: a tool for detecting confounding and bias in observational studies. Epidemiology 2010;21:383-8.
[14] Cramer BC, Parfrey PS, Hutchinson TA, et al. Renal function following infusion of radiologic contrast material. A prospective controlled study. Arch Intern Med 1985;145:87-9
[15] Heller CA, Knapp J, Halliday J, O’Connell D, Heller RF. Failure to demonstrate contrast nephrotoxicity. Med J Aust 1991;155:329-32.
[16] Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, Michel SJ, Fine JP, Pozniak MA. Background fluctuation of kidney function versus contrast-induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol 2009;192:711-8.
[17] Sinert R, Brandler E, Subramanian RA, Miller AC. Does the current definition of contrast-induced acute kidney injury reflect a true clinical entity? Acad Emerg Med 2012;19:1261-7.
[18] Haukoos JS, Lewis RJ. The Propensity Score. JAMA 2015;314:1637-8.
[19] Davenport MS, Khalatbari S, Dillman JR, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Contrast material-induced nephrotoxicity and intravenous low-osmolality iodinated contrast material. Radiology 2013;267:94-105.
[20] McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. Radiology 2014;273:714-25.
[21] Hsieh MS, Chiu CS, How CK, et al. Contrast Medium Exposure During Computed Tomography and Risk of Development of End-Stage Renal Disease in Patients With Chronic Kidney Disease: A Nationwide Population-Based, Propensity Score-Matched, Longitudinal Follow-Up Study. Medicine 2016;95:e3388.
[22] Tremblay LN, Tien H, Hamilton P, et al. Risk and benefit of intravenous contrast in trauma patients with an elevated serum creatinine. J Trauma 2005;59:1162-6; discussion 6-7.
[23] Cely CM, Schein RM, Quartin AA. Risk of contrast induced nephropathy in the critically ill: a prospective, case matched study. Critical care (London, England) 2012;16:R67.
[24] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
