“La medicina de urgencia son los 15 minutos más interesantes de todas las otras especialidades” – Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014[1]
¿Por qué somos diferentes? ¿Cómo podemos diferenciamos de otras especialidades de la medicina? Nosotros trabajamos en ambientes diferentes, en diferentes horas y con diferentes pacientes, más que cualquier otra especialidad. Nuestro lema es “Cualquier persona, cualquier cosa, en cualquier momento” [2]
Mientras otros médicos insisten en preguntar “¿Que tiene el paciente?” “¿Cuál es el diagnóstico?, los médicos de urgencia están constantemente pensando “¿Qué necesita este paciente?” [3] ¿Que necesita ahora? ¿En 5 minutos? ¿En 2 horas? ¿Esto implica una manera diferente de pensar?
El concepto de mirar pacientes indiferenciados con síntomas, no diagnósticos, es ajeno a muchos colegas médicos. Si lo hacemos diariamente, muchas veces durante un turno. Cada vez que me presento a un paciente, nunca sé en qué dirección van a ir las cosas. Pero siento que debería dales la siguiente aclaración:
Hola extraño, soy el Dr. Joe Lex, pasare tanto tiempo como sea necesario para determinar si usted puede morir y si debo admitirlo en el hospital para que uno de mis colegas puede tratarlo[4],[5], usted y yo nunca no hemos reunido hasta hoy, debe confiar en mi con su vida y secretos, yo debo confiar de que las respuestas que usted me da son honestas, después de hoy probablemente nunca volveremos a vernos, y este puede llegar a ser uno de los peores días de su vida[6], para mi es otro día de trabajo, puedo olvidarte en minutos después que salgas del servicio, pero usted probablemente me recuerde por muchos meses o años, posiblemente incluso por el resto de su vida.
Le hare muchas, muchas preguntas, haré lo que mejor que pueda para hacer las preguntas correctas y en el orden correcto, para que yo llegue a la decisión correcta, quiero que me cuente la historia, para que yo entienda esa historia, quizás tenga que interrumpirte para aclarar sus respuestas.
Cada pregunta que le hago es una decisión consciente de mi parte, pero en un turno promedio de 8 horas hare cerca de 10.000 decisiones conscientes y subconscientes, ¿que ver a continuación?, ¿qué pregunta a continuación?, ¿cuánto exámenes físicos debo realizar?, ¿Es eso realmente un soplo lo que estoy escuchando?, ¿qué estudio de laboratorio debo ordenar?, ¿qué estudio de imagen debería pedir ahora?, ¿qué consultor me responderá primero sobre el cuidado de usted?, ¿es la enfermera en quien puedo confiar para mantener su dolor bajo control?, y ¿recordaré darle esa nota de trabajo cuando llegue la hora de que usted vaya a casa? Por lo tanto, incluso si me equivoco sólo el 0,1% de estas decisiones, voy a hacer unos 10 errores hoy. [7]
Espero que para ambos de nosotros tenga una emergencia clara y obvia con una alta relación “señal-ruido”: como gonorrea, una rótula dislocada, dolor en el pecho con un patrón STEMI obvio en ECG. Puedo reconocer y tratar esas cosas sin siquiera pensar. Si, por otro lado, su problema tiene “mucho ruido de fondo”, es más probable que me conduzcan por el camino equivocado y lleguen a una conclusión equivocada. [8]
Me complace informar que el cuerpo humano es muy resistente. Nosotros, como humanos, hemos evolucionado durante millones de años para sobrevivir, así que incluso si me equivoco, las probabilidades son muy altas de que usted estará bien. Voltaire nos dijo en el siglo XVIII que “el arte de la medicina consiste en divertir al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”. En su mayor parte esto no ha cambiado. Además, Lewis Thomas escribió: “El gran secreto de los médicos, aprendido por los internistas y aprendido temprano en el matrimonio por las esposas de los internistas, pero todavía oculto al público, es que la mayoría de las cosas mejoran por sí mismas. La mayoría de las cosas, de hecho, son mejores por la mañana” [9] Recuerde, usted no viene a mí con un diagnóstico; Usted viene a mí con síntomas.
Usted puede tener cualquiera de las más de 10.000 enfermedades o condiciones, y – la verdad, las probabilidades de que yo obtenga el diagnóstico correcto absoluto no son buenas. Usted puede tener una presentación poco común de una enfermedad común, o una presentación común de un problema poco común. Si usted consulta de manera precoz en el proceso de su enfermedad, puedo aún no tener condiciones fatales como un ataque al corazón o sepsis. Si usted no me dice su historia sexual o el uso de drogas y alcohol, no puedo seguir con las preguntas apropiadas y podría llegar a una conclusión totalmente incorrecta sobre lo que necesita o lo que tiene.
El camino hacia la muerte, por otra parte, es más bien directo: fracaso de las respiraciones, fracaso del corazón, fracaso del cerebro o fracaso del metabolismo [11].
Usted puede estar decepcionado de que no son vistos por un “especialista”. Muchas personas sienten que cuando tienen su ataque al corazón, deben ser atendidos por un cardiólogo. Así que piensan que el síntoma de “dolor de pecho” es su boleto al especialista del corazón. Pero qué pasa si su ataque al corazón no tiene dolor en el pecho, pero si presenta náuseas y disnea; ¿Y qué si su dolor de pecho es una disección aórtica? Así que usted está siendo tratado por un especialista – uno que puede discernir la vida-amenazante de lo banal, y el cardíaco de la cirugía. Somos la especialidad entrenada para pensar así. [12]
Si usted insiste en preguntar “¿Qué tengo, doctor Lex?”, Puede estar decepcionado cuando le digo “no sé, pero es seguro para usted ir a casa” sin darle un diagnóstico – o sin hacer una sola prueba. Sé que si le doy un diagnóstico como “gastritis” o “neumonía”, usted pensará que el problema está resuelto y otros médicos se anclarán a ese diagnóstico y usted puede nunca conseguir las respuestas correctas.
He aquí algunas buenas noticias: probablemente estamos pensando en el peor de los casos. Usted recibe un dolor de cabeza y se pregunta “¿Tengo un tumor cerebral?” Tienes algún dolor de estómago y preocupación “¿Es cáncer?” La buena noticia es que estoy pensando exactamente lo mismo. Y si no me oyes decir la palabra “accidente cerebrovascular” o “cáncer”, entonces piensas que soy un idiota por no leer tu mente para determinar qué es lo que te preocupa. Entiendo que, no importa lo trivial que sea su queja, tiene miedo de que algo malo esté sucediendo. [14]
Mientras hablamos, puedo ser interrumpido una o dos veces. Ver, me interrumpen varias veces cada hora – respondiendo llamadas de los consultores, respondiendo al personal pre-hospitalario, tratando de aclarar una confusa orden para una enfermera, o puedo ser llamado a cuidar de alguien mucho más enfermo que tú. Voy a trabajar muy duro para no dejar que estas interrupciones me descarrilar de hacer lo que es mejor para usted hoy en día. [15]
Usaré mi conocimiento y experiencia para tomar las decisiones correctas para usted. Pero estoy sesgado, y el conocimiento del sesgo no es suficiente para cambiar mi sesgo. [16] Por ejemplo, conozco la fisiopatología de la embolia pulmonar en un detalle insoportable, pero la literatura sugiere que todavía puedo fallar en este diagnóstico al menos la mitad del tiempo [17].
Y aquí está lo interesante: Probablemente cometeré estos errores si rápidamente determino lo que creo que tiene por reconocimiento o uso de la razón analítica. Los médicos de emergencia se caracterizan por pensar rápidamente y tomar decisiones tempranas basadas en información mínima (tipo 1 pensamiento). [18] Los psicólogos cognitivos nos dicen que podemos reducir los errores mediante el razonamiento analítico (tipo 2). [19] Resulta que ambos producen aproximadamente la misma cantidad de error, y la clave es probablemente aprender ambos tipos de razonamiento simultáneamente. [20]
Después de que lo veo, iré a una computadora y probablemente pasaré tanto tiempo generando su historia clínica como lo hice mientras te veía. Esto es esencial para que lo haga el hospital y yo pueda ser pagado. Cuanto más cuidadosamente documente lo que usted dice y lo que hice, entonces más dinero puedo recolectar de su compañía de seguros. El gráfico final puede ser inútil para ayudar a otros proveedores de atención médica a entender lo que pasó hoy a menos que me desvíe de los clics y realmente escribir lo que hablamos y explicó mi proceso de pensamiento. En mi turno de ocho horas hoy haré clic alrededor de 4000 veces. [21]
¿Qué es eso? ¿Usted dice que no tiene seguro? Bueno, eso también está bien. El gobierno de los Estados Unidos ha ordenado que tenga que verlo de todos modos sin preguntarle cómo va a pagar. No, no me han garantizado dinero para hacer esto – de hecho puedo ser multado una cantidad importante si no lo hago. Y un artículo de 2003 estimaba que regalaba más de $ 138.000 por año de atención gratuita relacionada con esta ley. [22]
Pero has venido al lugar correcto. Si necesita un procedimiento para salvar vidas, como la intubación endotraqueal o la toracotomía con aguja de descompresión, lo haré. Si usted necesita un parto de emergencia de su bebé o el control rápido de su hemorragia, yo puedo hacer eso también. Puedo hacer su punción espinal, puedo suturar su laceración, puedo reducir su luxación de hombro, y puedo insertar una sonda de Foley. Puedo instalar su marcapasos temporal, puedo sacar ese extraño cuerpo extraño de su ojo, oído o recto, puedo detener su ataque y puedo hablarte durante su mal viaje.
La medicina de emergencia realmente molesta a muchos de los otros especialistas. Estamos allí 24 horas al día, 7 días a la semana. Y realmente esperamos que nuestros consultores estén allí cuando los necesitamos. Sí, estamos totalmente preparados para molestar a un consultor si eso es lo que usted necesita. [24], [25]
Sí, he visto miles de pacientes, cada uno único, en mis cerca de 50 años de experiencia. Pero cada vez que pienso en escribir un libro diciendo de mi maravillosa carrera, rápidamente me detengo y me digo: “Sólo vas a agregar más tonterías a lo que ya está allí” – lo que has aprendido no se puede enseñar fácilmente y no será fácil aprenderlo por otros. [26] Lo que tú intérpretes como sabiduría, otros lo verán como cosas aburridas. “
Como el autor Norman Douglas escribió una vez: “¿Qué es toda la sabiduría salvo una colección de trivialidades? Tome cincuenta de nuestros dichos proverbiales actuales – son tan banales, tan raído. No obstante, encarnan la experiencia concentrada de la raza, y el hombre que ordena su vida según sus enseñanzas no puede estar muy equivocado. ¿Algún hombre ha alcanzado alguna vez la armonía interior ponderando la experiencia de los demás? ¡No desde que el mundo comenzó! Él debe pasar a través del fuego. “[27]
¿Alguna vez has oído hablar de John Colt? Fue un músico asombroso que se convirtió en uno de los principales creadores del siglo XX. Comenzó como un imitador de músicos mayores, pero rápidamente se convirtió en su propio hombre. Escuchó y tomó prestado de Miles Davis y Thelonious Monk, la música africana y la música india, el cristianismo y el hinduismo y el budismo. Y de estas partes dispares él creó algo único, desemejante de cualquier cosa nunca oído antes. Colt no sólo cambió la música, sino que alteró las expectativas de las personas de lo que la música podría ser. De la misma manera, la medicina de emergencia ha tomado de la cirugía y pediatría, cuidados críticos y obstetricia, endocrinología y psiquiatría, y hemos creado algo único. Y al hacerlo, alteramos las expectativas del mundo de lo que la medicina debería ser.
Ahora, ¿cómo puedo ayudarte hoy? [28]
Link Original: emDocs
Autor: Joe Lex, MD
Traducción: David Díaz Figueroa
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición: Alex Koyfman, MD, Manpreet Singh, MD and Henrique Puls, MD
Referencias y Lectura adicional
[1] https://twitter.com/jeremyfaust/status/447822776447930368 Accessed 27 December 2015.
[2] http://www.amazon.com/Anyone-Anything-Anytime-Emergency-Medicine/dp/1560537108. Accessed 27 December 2015.
[3] http://emupdates.com/wp-content/uploads/2010/09/eThinking-Slides.pdf. From a talk by Reuben Strayer. Accessed 27 December 2015. See slide #12
[4] Alimohammadi H, Bidarizerehpoosh F, Mirmohammadi F, Shahrami A, Heidari K, Sabzghabaie A, Keikha S. Cause of Emergency Department Mortality; a Case-control Study. Emerg (Tehran). 2014 Winter;2(1):30-5.
[5] Olsen JC, Buenefe ML, Falco WD. Death in the emergency department. Ann Emerg Med. 1998 Jun;31(6):758-65.
[6] http://www.smh.com.au/national/the-day-i-meet-you-in-the-emergency-department-will-probably-be-one-of-the-worst-of-your-life-20151105-gkrbm7.html Accessed 27 December 2015
[7] Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med 2002;9:1184–204.
[8] Phua DH, Tan NC. Cognitive aspect of diagnostic errors. Ann Acad Med Singapore. 2013 Jan;42(1):33-41.
[9] Thomas L. Your very good health. N Engl J Med. 1972 Oct 12;287(15):761-2.
[10] Croskerry P, Sinclair D. Emergency medicine: A practice prone to error? CJEM. 2001 Oct;3(4):271-6.
[11] Rosen P. The biology of emergency medicine. JACEP. 1979 Jul;8(7):280-3.
[12] Zink BJ. The Biology of Emergency Medicine: what have 30 years meant for Rosen’s original concepts? Acad Emerg Med. 2011 Mar;18(3):301-4.
[13] Croskerry P. Commentary: Lowly interns, more is merrier, and the Casablanca Strategy. Acad Med. 2011 Jan;86(1):8-10.
[14] Croskerry P. The cognitive imperative: thinking about how we think. Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1223-31.
[15] Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR, Cordell WH. Emergency department workplace interruptions: are emergency physicians “interrupt-driven” and “multitasking”? Acad Emerg Med. 2000 Nov;7(11):1239-43.
[16] Croskerry P. From mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013 Jun 27;368(26):2445-8.
[17] Pineda LA, Hathwar VS, Grand BJ. Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120:791-795
[18] Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121 (Suppl):2–33.
[19] Redelmeier D. The cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Intern Med 2005;142:115–20.
[20] Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ. 2010 Jan;44(1):94-100.
[21] Hill RG Jr, Sears LM, Melanson SW. 4000 clicks: a productivity analysis of electronic medical records in a community hospital ED. Am J Emerg Med. 2013 Nov;31(11):1591-4.
[22] http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/The-Impact-of-Unreimbursed-Care-on-the-Emergency-Physician/ Accessed 27 December 2015.
[23] https://www.acep.org/uploadedFiles/ACEP/Practice_Resources/policy_statements/2013%20EM%20Model%20-%20Website%20Document(1).pdf Accessed 27 December 2015. See pp 44-47.
[24] Johnson LA, Taylor TB, Lev R. The emergency department on-call backup crisis: finding remedies for a serious public health problem. Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):495-9.
[25] Asplin BR, Knopp RK. A room with a view: on-call specialist panels and other health policy challenges in the emergency department. Ann Emerg Med. 2001 May;37(5):500-3.
[26] Norman G, Young M, Brooks L. Non-analytical models of clinical reasoning: the role of experience. Med Educ. 2007 Dec;41(12):1140-5.
[27] South Wind by Norman Douglas. THE MODERN LIBRARY; Thus edition (1925). Page 176.
[28] Wolffhechel K, Fagertun J, Jacobsen UP, Majewski W, Hemmingsen AS, Larsen CL, Lorentzen SK, Jarmer H. Interpretation of appearance: the effect of facial features on first impressions and personality. PLoS One. 2014 Sep 18;9(9):e107721.
