18 de abril del 2012, por Roe Rotella
Traducido por: Shamila Kourbanov Steller
Revisado por: David Díaz Figueroa
Artículo original: https://lifeinthefastlane.com/toxicology-conundrum-048/
Este es el caso:
Hombre de 26 años, que pesa 82 kg, es traído en ambulancia al Departamento de Emergencias, con náuseas, vómitos y diarrea, aproximadamente dos horas después de consumir en un intento autolítico, 180 comprimidos de 450 g de carbonato de litio (81 kg). Tiene historia de uso de drogas recreativas, pensamientos suicidas y su psiquiatra particular le había prescrito litio el día anterior para el trastorno afectivo bipolar recién diagnosticado. Él no había probado el litio antes de esto. Él niega haber ingerido cualquier otra sustancia y los paramédicos no encontraron ninguna otra medicación en la escena.
Al momento del ingreso, se encuentra alerta, cooperador y orientado (Escala Glasgow de 15/15), con un ritmo cardiaco de 60 latidos/min y con períodos ocasionales de bradicardia (40-60 latidos/min) y la presión arterial en 115/70 mmHg. El electrocardiograma estaba normal. La función renal se alteró levemente con una creatinina en 1.24 mg/dL y una tasa de filtración glomerular estimada en 68 ml/min.
Con suerte ya sabe qué hacer a continuación:
Pregunta 1. ¿Qué tipo de droga es el litio?
El litio es un pequeño catión monovalente. Se utiliza principalmente como carbonato de litio en el tratamiento de trastorno afectivo bipolar, pero no se entiende con claridad el mecanismo de acción real. Se cree que modula los segundos mensajeros intracelulares (como el inositol trifosfato), afecta la producción y liberación de neurotransmisores.
La presentación estándar del carbonato de litio es de 250 mg y la presentación de liberación lenta es de 450 mg.
—
Pregunta 2. Describa la toxicocinética del litio
Recuerde ADME:
- Absorción:
– Con las preparaciones de liberación estándar, la absorción se completa virtualmente en 6-8 horas, con niveles plasmáticos máximos en 4 horas.
– Las preparaciones de liberación lenta alcanzan niveles máximos de hasta 12 horas.
- Distribución:
– Agua corporal total (Vd = 0.7 – 0.9 L/g) con una lenta entrada a los compartimentos tisulares, incluido el sistema nervioso central.
– Sin unión a proteínas plasmáticas.
- Metabolismo:
– Ninguno
- Excreción:
– La excreción es casi totalmente renal (hay poco secuestro en el hueso).
– La excreción depende del aclaramiento de creatinina (aproximadamente el 20% es igual al aclaramiento de litio), por lo que se reduce en estados como la hipovolemia, la insuficiencia renal y la hiponatremia.
– La vida media de eliminación es de 24 horas.
—
Pregunta 3. ¿Qué factores pueden afectar el aclaramiento de litio?
- Drogas
– Ejemplo: AINE, inhibidores de la ECA, ISRS, diuréticos tiazídicos, topiramato
- Deshidración
- Hiponatremia
- Hipertiroidismo
- Insuficiencia renal (aguda o crónica)
—
Al presentarse el paciente, el nivel de litio era de 5.57mmol/L (Rango normal es de 0.6-1.4mmol/L)
Pregunta 4. ¿Es esto relevante? ¿Por qué si o por qué no?
Sí, es relevante.
La intoxicación por litio puede presentarse como dos entidades distintas:
- Una intoxicación aguda (casi siempre una ingestión deliberada), o
- Una intoxicación crónica (generalmente cuando la excreción de litio se ve alterada por factores externos como la deshidratación o la insuficiencia renal).
El contexto en el que se presenta el paciente determina la utilidad de saber el nivel de litio. En este caso, el paciente tiene toxicidad aguda por litio.
En las ingestas agudas, el nivel plasmático permite la confirmación de la ingestión y permite el control de la excreción de litio en curso, (esto es importante, especialmente con respecto a la neurotoxicidad causada por el litio) este último también ayuda a determinar la disposición.
En la intoxicación crónica, los niveles de litio ayudan a confirmar el diagnóstico, pero no se correlacionan bien con la gravedad de la toxicidad (no reflejan bien los niveles en los compartimentos tisulares, sobre todo en el sistema nervioso central.) Al igual que en el envenenamiento agudo, los niveles también se pueden usar para monitorear aquellos que reciben tratamiento.
—
Pregunta 5. ¿Cómo se realiza la evaluación de riesgos en este paciente?
Este paciente ha tomado una gran cantidad de litio (mucho más de 25 g) y tiene los síntomas gastrointestinales clásicos de la ingestión aguda de litio. Cabe destacar que tiene insuficiencia renal leve, que si empeora, podría provocar neurotoxicidad sin un tratamiento de soporte adecuado.
El peligro para este paciente radica en el momento del tratamiento, el aclaramiento de litio puede verse afectado aún más por la hipovolemia secundaria a las pérdidas gastrointestinales y en consecuencia aumentaría el riesgo de neurotoxicidad por litio.
La alteración en la frecuencia cardiaca del paciente puede estar relacionada con el litio, ya que se asentó después del tratamiento, pero como no estaba comprometido hemodinámicamente, tenía poca relevancia clínica.
—
Pregunta 6. ¿Cómo se maneja la intoxicación aguda por litio?
Como la excreción de litio depende en última instancia de la función renal, la terapia de soporte es primordial en toxicidad aguda y crónica.
Resucitación:
- Los pacientes deben ser manejados en un área de resucitación con el personal y el equipo adecuado, hasta que se excluyan las co-ingestas potencialmente tóxicas.
- No hay amenazas de vida inmediatas para este paciente.
Cuidado de apoyo y monitoreo:
- Corrección de déficits de agua e hidratación continua con fluido intravenoso para prevenir la insuficiencia renal (por ejemplo, solución salina normal). Controle la producción de orina, se recomienda > 1 ml / kg / hr.
- La corrección de los déficits de sodio también es importante, ya que esto también puede afectar el aclaramiento de litio.
- Evitar y suspender cualquier medicamento que altere el aclaramiento de litio.
- Recuerde la mnemotecnia “FAST HUGS IN BED PLEASE”, para manejo de pacientes críticos según sea necesario, que considera manejo de Fluidos, Analgesia, Sedación, Tromboprofilaxis, posición de la cabeza (Head up position), Úlceras (profilaxis), Glucosa (Control), cuidados de piel (Skin/eye care), etc. (Artículo completo en https://lifeinthefastlane.com/fast-hugs-in-bed-please/)
Exámenes:
- Detección del nivel de paracetamol, glucosa en sangre y ECG de 12 derivaciones
- Nivel de litio
- Urea, electrolitos y creatina
Descontaminación:
- Se ha defendido la irrigación intestinal total para la sobredosis con preparaciones de liberación sostenida; sin embargo, no hay un beneficio comprobado en comparación con la terapia de apoyo sola.
- Al igual que con otros metales, el carbón activado no adsorbe el litio de manera efectiva y no se recomienda.
Antídotos:
- No hay antídotos para la toxicidad aguda o crónica del litio
Eliminación mejorada:
- Como el litio no está unido a proteínas y tiene un pequeño volumen de distribución, es potencialmente susceptible a hemodiálisis.
- En toxicidad aguda, la hemodiálisis está reservada para pacientes con insuficiencia renal establecida y aquellos que presentan características de neurotoxicidad.
- No existe un límite de nivel de litio para la hemodiálisis en la toxicidad aguda por litio, a diferencia de la toxicidad crónica por litio, donde generalmente se recomienda la hemodiálisis si los niveles séricos de litio son > 2.5 mmol/L.
Disposición:
- Los pacientes con insuficiencia renal o signos de neurotoxicidad deben tratarse en UCI hasta que estén médicamente estables.
- Los pacientes con intoxicación aguda sin estas características preocupantes pueden ser admitidos en observación y cuidados de apoyo hasta la resolución de los síntomas GI, y pueden necesitar un control continuo de la función renal y los niveles de litio (hasta <2.5 mmol/L y bajando).
—
Referencias:
Katzung B, Masters S and Trevor, A. Basic and Clinical Pharmacology (11th Edition), McGraw-Hill, San Francisco, 2009
Murray L, Daly FFS, Little M and Cadogan M. Toxicology Handbook (2nd Edition), Elsevier Australia 2011
Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicology Reviews 2006; 25(4):221-230. PMID: 17288494
MIMS Online (database) accessed 25/2/2011
