¿La velocidad del líquido IV o la tonicidad contribuyen a la tasa de edema cerebral en la DKA pediátrica?
Algunos niños con cetoacidosis diabética desarrollan edema cerebral y tienen malos resultados neurológicos. Lamentablemente, cuando esto sucede, los dedos apuntan con frecuencia a los médicos de urgencias por nuestro uso excesivo de líquidos por vía intravenosa. Los niños no son pequeños adultos, se nos dice, y no pueden tolerar los mismos volúmenes de fluidos. O tal vez es el uso de fluidos hipotónicos lo que no pueden tolerar. De cualquier manera, recibimos recomendaciones muy fuertes para evitar la administración de líquidos intravenosos “agresivos” y para evitar los fluidos hipotónicos. (TREKK 2014; Dunger 2004) Sin embargo, la base de evidencia para estas recomendaciones es muy débil, y se basa totalmente en datos de observación. (Hom 2008) Estos datos de observación indican una asociación, pero eso no se traduce en causalidad. Los niños que reciben más líquidos tienden a estar más enfermos y es más probable que desarrollen edema cerebral en primer lugar, lo que significa que la asociación con los fluidos podría basarse por completo en factores de confusión. Un estudio de control de casos realizado en 2001 no encontró asociación con el volumen de reanimación con líquidos, sino con acidosis e insuficiencia renal (marcadores de gravedad de la enfermedad). (Glaser 2001) Hasta la fecha, ha habido muchas conjeturas, pero no muchas respuestas. Finalmente, tenemos un gran ensayo aleatorizado para guiar a nuestra administración…
El articulo
Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, et al. Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. The New England journal of medicine. 2018; 378(24):2275-2287. PMID: 29897851
Los métodos
Este es un ensayo controlado aleatorio metacéntrico, con un diseño de 2 × 2.
Pacientes: niños (0-18 años) con diagnóstico de CAD (glucosa> 300 mg / dL o 16,7 mmol / l y un pH <7,25 o un bicarbonato <15 mmol / l).
Exclusiones: trastornos que podrían afectar el estado mental o las pruebas neurocognitivas, el uso concurrente de alcohol o narcóticos, traumatismo craneoencefálico, embarazo, factores para los cuales los médicos determinaron que era necesaria una terapia específica con líquidos y electrolitos. Después del segundo año de la prueba, también se excluyeron los pacientes con un GCS menor de 11.
Grupos:
Rehidratación rápida con 0,45% de cloruro de sodio
Rehidratación rápida con 0.9% de cloruro de sodio
Rehidratación lenta con 0,45% de cloruro de sodio
Rehidratación lenta con 0.9% de cloruro de sodio
La rehidratación rápida supone un déficit de líquidos del 10% del peso corporal del paciente. Le dieron un bolo inicial de 10 ml / kg, seguido de un segundo bolo de 10 ml / kg a discreción del médico, y luego administraron una infusión para la mitad del déficit restante (más mantenimiento) durante las siguientes 12 horas. El déficit restante se recargó en 36 horas.
La hidratación lenta supone un déficit de líquido del 5% del peso corporal del paciente. Se administró un bolo inicial de 10 ml / kg, pero no se permitieron bolos adicionales. El déficit de líquido restante se recargó luego durante 48 horas.
Resultado: el resultado primario fue el deterioro del estado neurológico en las primeras 24 horas.
Los resultados secundarios incluyeron: memoria a corto plazo durante el tratamiento con DKA, lesión cerebral clínicamente aparente y memoria a corto plazo, memoria contextual e IQ de 2 a 6 meses después del episodio de cetoacidosis diabética.
Todos los centros estaban en los Estados Unidos. Además del índice de reanimación con líquidos, todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento, siguiendo un protocolo de tratamiento de DKA estandarizado.
Los resultados
1255 niños fueron aleatorizados, pero debido a que 132 tuvieron 2 episodios de DKA, se evaluaron 1389 episodios de DKA.
No hubo diferencia entre los grupos en términos de disminución de la función neurológica. La tasa general de disminución por debajo de un GCS de 14 fue del 3,5%, con un 1,6% tratado con terapia hiperosmolar y un 0,9% con lesión cerebral clínicamente aparente.
Ninguno de los resultados secundarios muestra diferencias estadísticamente significativas. Las estimaciones puntuales en realidad todas parecen peores en los grupos de fluidos lentos, pero ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa.
Hubo violaciones del protocolo en aproximadamente el 8% de ambos grupos, pero el análisis por protocolo tampoco reveló ninguna diferencia
Mis pensamientos
Este es claramente el mejor estudio que tenemos sobre el tema hasta la fecha, pero desafortunadamente ningún estudio es perfecto. Ambos grupos en este ensayo en realidad recibieron una reanimación con líquidos relativamente conservadora, porque ese es el estándar actual en la reanimación pediátrica. No está claro cómo estos resultados se compararían con los bolos de 20-30 ml / kg que usamos con frecuencia en la práctica adulta. Personalmente, dudo que los bolos más grandes sean dañinos, pero debemos tener cuidado con nuestra interpretación de este estudio. No dice que podamos comenzar a inundar a los niños con líquidos por vía intravenosa.
No creo que los criterios de inclusión para este estudio fueran geniales. Tengo un gran problema con cualquier estudio pediátrico que agrupa a jóvenes de 17 años y 6 meses. Cuando se trata de edema cerebral, son los más pequeños los que más nos preocupan. Agruparlos junto con pacientes que son esencialmente adultos no tiene mucho sentido, y podría enmascarar una diferencia real en los pacientes más jóvenes.
Los resultados aquí también podrían verse afectados por el sesgo de selección. Los pacientes fueron excluidos si sus médicos tratantes “determinaron que era necesaria una terapia específica con líquidos y electrolitos”. 289 niños (aproximadamente el 10% de la población total del ensayo) fueron excluidos por esta razón.
Finalmente, aunque este es un ensayo increíblemente grande (considerando el tema), todavía había solo 12 pacientes con daño cerebral clínicamente aparente. Por lo tanto, nos quedan grandes intervalos de confianza.
Antes de este estudio, pensé que probablemente era un mito que la elección del líquido afectaba el edema cerebral en la CAD. Este estudio parece apoyar esa creencia. (Intento ser consciente de cómo mis opiniones actuales pueden influir en mis evaluaciones críticas, pero todos tenemos prejuicios de los que no podemos escapar). En definitiva, los resultados se ven muy similares sin importar a qué grupo se le asignó. Este estudio no prueba que alguien esté equivocado. Esto no significa que si actualmente está usando una estrategia de fluidos intravenosos muy restrictiva, debe cambiar su práctica. Pero, con un poco de suerte, se detendrá la enorme cantidad de críticas dogmáticas a las elecciones fluidas de los médicos de urgencias que he visto a lo largo de los años.
En Conclusión
Por ahora, este es el estudio definitivo sobre el tema. No parece que la elección del líquido influya en la aparición de edema cerebral o lesión cerebral en la DKA pediátrica.
Link Original: First10EM
Autor:Justin Morgenstern
Traducción: Gigliola Macchia Cevallos
Edición: Hélène Morakis
Referencias
Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, Bohn DJ, Daneman D, Danne TP, et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics. 2004 Feb;113(2):e133–40. [PubMed]
Glaser N, Barnett P, McCaslin I, et al. Risk Factors for Cerebral Edema in Children with Diabetic Ketoacidosis N Engl J Med. 2001; 344(4):264-269.
Hom J, Sinert R. Evidence-based emergency medicine/critically appraised topic. Is fluid therapy associated with cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis? Annals of emergency medicine. 2008; 52(1):69-75.e1. [Pubmed]
TREKK. (2014). Bottom Line Recommendations: Diabetic Ketoacidosis. [Encontrado aquí]
