Introducción: La fibrilación atrial (FA) es una de las arritmias más comunes encontradas en el servicio de emergencias. El tratamiento de la FA de inicio reciente y el aleteo auricular (AA) en el servicio de emergencias continúan debatiéndose. La discusión se centra en si los pacientes con FA de inicio reciente deben controlarse con el ritmo (por ejemplo, volverse a convertir en ritmo sinusal) o solo controlar la frecuencia cardiaca. Este debate se presentó en el 2011 cuando se mostró un caso y con este los puntos a favor y los contrapuntos en Annals of Emergency Medicine (Stiell 2011, Decker 2011). Los partidarios del control del ritmo argumentan que la FA/AA es anormal, empeora la calidad de vida, conduce a la remodelación cardíaca y, muchos pacientes requieren medicamentos para el control de la frecuencia y anticoagulación. El grupo que apoya solo el control de la frecuencia argumenta que la cardioversión corre el riesgo de causar un evento tromboembólico (es decir, ECV, oclusión arterial periférica, etc). Por lo tanto, no debe realizarse hasta que se confirme la ausencia de coágulos en la aurícula izquierda (por ETE) o se haya producido una anticoagulación adecuada. Durante mucho tiempo se ha enseñado que si el paciente ha estado en FA/AA durante <48 horas, el riesgo de desarrollar un coágulo en la aurícula izquierda es insignificante y puede llevarse a cabo la cardioversión. Sin embargo, algunas publicaciones recientes han cuestionado esta enseñanza clásica (Nuotio 2014). Se necesitan estudios prospectivos que analicen los resultados de los pacientes con FA/AA de inicio reciente después de un tratamiento agresivo en el servicio de urgencias para así poder evaluar mejor los riesgos de este tipo de tratamiento.
Artículo:
Stiell IG y col. Resultados para pacientes del departamento de emergencias con fibrilación auricular reciente y aleteo auricular tratados en hospitales canadienses. Ann Emerg Med 2017. PMID: 28110987
Pregunta clínica:
¿Cuál es la tasa de eventos adversos que ocurren dentro de 30 días de la presentación en el servicio de emergencias para la FA/AA de inicio reciente en un sistema que utiliza un enfoque de tratamiento agresivo?
Población: Pacientes que se presentan en 6 servicios de emergencias académicos con FA/AA de inicio reciente definido como un inicio claro dentro de 48 horas, historia clara de aparición dentro de 7 días y una anticoagulación adecuada o un historial claro de aparición dentro de 7 días y la ausencia de trombos auriculares en el ecocardiograma transesofágico.
Resultado (primario): muerte, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, readmisión posterior o electrocardioversión posterior en el seguimiento en el día 30.
Diseño: estudio prospectivo de cohortes
Excluidos: pacientes previamente reclutados, fibrilación auricular permanente/persistente, presentación primaria para otra indicación (es decir, SCA, ICC con dificultad respiratoria grave, neumonía, embolia pulmonar o sepsis).
Resultados principales:
- 1091 de 1120 pacientes elegibles inscritos.
- Edad media 63.9 años.
- 72.8% de los pacientes tratados con cardioversión eléctrica o farmacológica.
- La procainamida fue el fármaco más utilizado para la cardioversión farmacológica (84.9%).
- 9% de los pacientes ingresados en el hospital.
- 80.1% de los pacientes dados de alta en ritmo sinusal
Resultados críticos:
Eventos adversos a los 30 días:
- 15.4% de los pacientes regresaron al servicio de urgencias por un problema relacionado con FA/AA.
- 4 muertes (ninguna relacionada con FA/AA).
Evento cerebrovascular:
- 1 paciente experimentó un accidente cerebrovascular 23 días después de la presentación
- El paciente estaba tomando warfarina con INR terapéutico en la presentación.
- Convertido espontáneamente a NSR en el servicio de emergencias.
- Cardioversión recurrente: 6.5%
- Hospitalización subsecuente relacionada con FA/AA: 3,2%.
Evaluación de la anticoagulación:
- 8% de los pacientes con puntaje CHADS2> 1
- 1% de los pacientes con warfarina en el momento de presentación.
- Nuevo anticoagulante oral recetado al 8.9% de los pacientes.
- Los pacientes dados de alta en ritmo sinusal eran menos propensos a experimentar eventos adversos.
Fortalezas:
- El estudio prospectivo multicéntrico más grande analizando los resultados después del manejo de la FA/AA de aparición reciente en el servicio de urgencias.
- Proporciona más información sobre la baja tasa de prescripción de anticoagulación después de la presentación FA/AA
- Apoya adicionalmente un enfoque agresivo para el tratamiento de la FA/AA de inicio reciente dado el bajo índice de eventos adversos graves tanto en la estadía en el hospital como durante el seguimiento.
- Los datos demuestran una asociación entre dar alta al paciente en ritmo sinusal y una menor tasa de eventos adversos.
Limitaciones
- Seguimiento realizado por entrevistas telefónicas introduciendo un sesgo de recuerdo.
- La evaluación directa del ritmo no se realiza en el seguimiento. Por lo que es posible que los pacientes no estuvieran en ritmo sinusal durante el período de seguimiento.
- Incierto por qué los pacientes fueron manejados con un enfoque versus otro (ya que los pacientes no fueron asignados al azar).
- La tasa de eventos adversos fue un compuesto de resultados múltiples que no son todos resultados equivalentes.
Conclusiones del autor:
“Aunque la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular y aleteo auricular de reciente aparición fueron tratados agresivamente en el servicio de urgencias, hubo pocos efectos adversos serios a los 30 días”. Los profesionales de la salud prescriben anticoagulantes orales insuficientemente. Los factores de riesgo potenciales para los eventos adversos incluyen una mayor duración desde el inicio de la arritmia, accidente cerebrovascular previo o ataque isquémico transitorio, congestión pulmonar en la radiografía de tórax y no estar en ritmo sinusal al momento del alta. Una estrategia de restauración a ritmo sinusal y posterior alta en el servicio de emergencias es efectiva y segura en la mayoría de los pacientes”.
Nuestras conclusiones:
Un enfoque agresivo para el tratamiento de la FA/AA de inicio reciente centrada en la cardioversión no se asoció con una alta tasa de resultados graves a los 30 días y parece ser una estrategia segura. Solo un paciente experimentó un accidente cerebrovascular y este ocurrió 23 días después del alta en un paciente que se convirtió espontáneamente en ritmo sinusal.
Impacto potencial a la práctica actual:
Estos datos respaldan aún más la adopción de un enfoque agresivo para el tratamiento de la FA/AA de inicio reciente en el departamento de emergencias. Con base en esta evidencia, parece razonable adoptar un enfoque centrado en la restauración a ritmo sinusal en el servicio de urgencias. La baja tasa de anticoagulación en pacientes apropiados también desafía la práctica actual. Debería agregarse consideración para comenzar un anticoagulante en pacientes con características apropiadas para la misma.
Línea de base clínica:
Un enfoque agresivo para el tratamiento de la FA/AA de inicio reciente no produjo una tasa inaceptable de eventos adversos. Adoptar un enfoque de control del ritmo en estos pacientes parece seguro.
Link Original: R.E.B.E.L.EM
Autor: Anand Swaminathan
Traducción: Fernanda Guevara
Edición: Hélène Morakis
Referencias:
- Stiell IG et al. Outcomes for Emergency Department Patients with Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter Treated in Canadian Hospitals. Ann Emerg Med 2017.PMID: 28110987
- Stiell IG et al. Managing Recent-Onset Atrial Fibrillation in the Emergency Department. Ann emerge Med 2011; 57 (1): 31 – 2.PMID: 21183083
- Decker WW et al. Selecting Rate Control for Recent-Onset Atrial Fibrillation. Ann Emerg Med 2011; 57(1): 32 – 3.PMID: 21183084
- Nuotio I et al. Time to Cardioversion of Acute Atrial Fibrillation and Thromboembolic Complications. JAMA 2014; 312(6): 647 – 9.PMID: 25117135
