Trasfondo
La resucitación con fluidos es un aspecto crucial de la atención de cuidado crítico de emergencia. Desde el advenimiento del concepto de terapia temprana dirigida por objetivos, hemos puesto gran énfasis en la reanimación agresiva con fluidos en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Desde EGDT hasta PROCESS / ARISE / PROMISE hasta las Guías Sobreviviendo a la Sepsis (Surviving Sepsis Guidelines), hemos visto un cambio en cómo se monitorea la resucitación con fluidos, pero la idea de la reanimación agresiva con fluidos sigue siendo el punto decisivo de nuestro manejo hemodinámico de estos pacientes. Sin embargo, el estudio FENICE mostró que en 46 países, hay una “gran variabilidad en la práctica actual con respecto a un FC [prueba de fluidos, FC por sus siglas en ingles Fluid Challenge]… y puede reflejar las controversias en las directrices actuales”. (Cecconi 2015)
Este artículo revisa los problemas críticos que rodean la reanimación por fluidos y la capacidad de respuesta en base a este artículo:
Marik P. Fluid responsiveness and the six guiding principles of fluid resuscitation. Crit Care Med 2016; 44(10): 1920-2. PMID: 26571187
Capacidad de respuesta del fluido: la base de la reanimación por fluidos
- En pacientes con shock, hay hipoperfusión tisular y disminución del gasto cardíaco.
- La administración de fluidos puede ser beneficiosa si aumenta el volumen sistólico y, por lo tanto, el gasto cardíaco.
- El aumento del volumen sistólico conduce al aumento del volumen telediastólico y a la presión media de llenado circulante, lo que aumenta la precarga y provoca una expansión del volumen.
- El objetivo en estado de shock es dirigir a los pacientes hacia el extremo ascendente de la curva de Frank Starling.
- Cuando la administración de fluidos no aumenta el volumen sistólico, existen daños potenciales.
- El exceso de administración de líquidos puede provocar edema tisular y, en última instancia, hipoxia tisular y disfunción orgánica.
- Muchos pacientes sépticos tienen insuficiencia cardíaca previa, alrededor del 54% con disfunción diastólica y el 23% con disfunción sistólica, que puede empeorar con la administración de líquidos (Landesberg 2012). El sobreestiramiento del ventrículo izquierdo (VI) causa una dilatación del ventrículo izquierdo deteriorada, lo que lleva a edema pulmonar, hipertensión pulmonar y disfunción del ventrículo derecho. De hecho, la disfunción diastólica se asoció con peores resultados que la disfunción sistólica (Landesberg 2012).
- Por lo tanto, es fundamental preguntar si el corazón del paciente puede responder al volumen adicional al aumentar el volumen sistólico. Si no puede, la administración de fluidos no tiene sentido.
- Es necesario realizar una prueba de fluidos para determinar si la administración de líquidos beneficiará a un paciente.
- Se considera que un paciente responde a fluidos si su volumen sistólico aumenta al menos un 10% después de la administración de fluidos (generalmente 500 cc de cristaloides) administrados lo más rápido posible (generalmente durante 10 minutos).
- Solo los pacientes que responden a fluidos deben recibir fluidos adicionales
- Los pacientes que tienen una función sistólica o diastólica disminuida (en el extremo descendente de la curva de Frank Starling) no responderán a una prueba de fluidos, incluso si están agotados intravascularmente.
Los signos clínicos, la radiografía de tórax, la CVP y la ecografía no pueden utilizarse para determinar la capacidad de respuesta del fluido
- Los signos clínicos pueden indicar hipoperfusión tisular, pero no la respuesta a fluidos
- Los indicadores tradicionales, como el monitoreo CVP y las presiones arteriales medias (MAP), no son lo suficientemente precisos.
- La ecografía es una nueva herramienta que potencialmente puede usarse para evaluar el estado del volumen y la capacidad de respuesta a los fluidos.
- Para el estado del volumen, se han realizado estudios que analizan el calibre IVC en pacientes ventilados, pero esto aún no se ha validado en pacientes con respiración espontánea. Lee presentó un algoritmo basado en evidencia fundamentado en la literatura disponible para guiar las decisiones de reanimación con fluidos (Lee 2016).
- Para la capacidad de respuesta a los fluidos, las medidas transtorácicas de las velocidades del tracto de salida del VI para la estimación del volumen sistólico requieren una experiencia considerable y no pueden obtenerse fácil o rápidamente.
- Marik sugiere métodos alternativos, como el cambio en la presión del pulso medido por línea radial, el tiempo integral de velocidad del tracto de salida del ventrículo izquierdo (VTI) en el eco, el Doppler carotideo en el eco transesofágico, el análisis del contorno del pulso, bioimpedancia torácica, bioreactancia, etc. Podrían ser mejores indicadores para la capacidad de respuesta a los fluidos (Marik 2013).
La maniobra de PLR o una prueba de fluidos junto con la monitorización del volumen sistólico en tiempo real es el único método exacto hasta la fecha para determinar la capacidad de respuesta a los fluidos
- La elevación pasiva de la pierna (PLR por sus siglas en inglés passive leg raise) y la prueba de fluidos son dos formas de determinar la capacidad de respuesta a los fluidos, especialmente cuando se usa con monitores de gasto cardíaco en tiempo real.
- PLR provoca una redistribución de la sangre venosa de las extremidades inferiores al compartimento torácico; es esencialmente un bolo auto-fluido.
- Ventajas de PLR
- Reversible
- No invasivo
- La cantidad de fluido movilizado es proporcional al tamaño corporal
- Puede usarse independientemente del modo de ventilación y el ritmo cardíaco (Cavallaro 2010)
- Desventajas de PLR
- Los cambios posicionales pueden estar contraindicados
- Menos útil en pacientes con presiones intraabdominales elevadas
- Necesidad de detener otras intervenciones durante esta maniobra
La respuesta hemodinámica a una prueba de fluidos suele ser pequeña y corta
- La respuesta a un prueba de fluidos generalmente es de corta duración; dentro de los 30 minutos, el índice cardíaco por lo general vuelve a la línea de base
- El aumento en MAP después de una prueba de fluidos es mínimo; no se deben administrar bolos de fluidos si no aumentan el volumen sistólico y el gasto cardíaco
La capacidad de respuesta del fluido no equivale a la necesidad de bolos de líquidos
- Los pacientes solo deben recibir bolos de fluidos si es probable que los beneficios hemodinámicos superen los riesgos de sobrecarga.
- Como se indicó anteriormente, los efectos de los bolos de fluidos son de corta duración y mínimos, y la reanimación continua con fluidos en estos pacientes causará sobrecarga de líquidos
- En su lugar, los vasopresores y los inotrópicos se deben usar temprano, lo que aumentará la perfusión de los órganos y limitará el edema tisular.
Una presión venosa central (CVP) alta es un factor importante que compromete la perfusión de órganos
- El flujo sanguíneo de un órgano está determinado por MAP y CVP. Nuestras directrices actuales recomiendan tener como enfoque una CVP mayor a 8 mm Hg
- Cuando la CVP es mayor de 8 mm Hg, ciertos órganos, como el riñón, desarrollan una mayor presión renal que conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal y una lesión renal aguda
Puntos Para Llevar a Casa
- La reanimación con líquidos es una habilidad esencial en la Medicina de Emergencia y cuidado crítico, pero no es bien entendida
- La administración de líquidos debe guiarse tanto por los conceptos de la capacidad de respuesta del fluido (dictada por la curva de Frank-Starling) como por la tolerancia a los fluidos
- Debido a que es difícil saber qué pacientes con sepsis responderán a los fluidos, se pueden preferir bolos pequeños y frecuentes, y se debe considerar el uso temprano de vasopresores.
- Esto puede ser difícil de aplicar en la Medicina de Emergencia ya que no contamos con dispositivos de monitoreo del gasto cardiaco tecnológicamente avanzados. Sin embargo, los principios de la resucitación con fluidos son sólidos y deberían hacernos pensar críticamente sobre cómo tratar a estos pacientes
“… en casi la mitad de los pacientes no se utilizó ninguna variable hemodinámica para predecir la capacidad de respuesta del fluido, y si se usaba, la CVP se usaba con más frecuencia”. (Cecconi 2015). Solo alrededor del 50% de los pacientes hemodinámicamente inestables responden a los fluidos, y solo alrededor del 50% de esos pacientes se someten a pruebas de para observar su capacidad de respuesta a los fluidos; este es un aspecto importante de la medicina de emergencia y de cuidado critico que podemos enfocarnos en mejorar.
Link Original: CoreEM
Autor: Christina Chien
Traducción: Gigliola Macchia Cevallos
Edición: Hélène Morakis
Referencias
Cavallaro F et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systemic review and meta-analysis of clinical studies. Intensive Care Med. 2010:36(9):1475-83. PMID: 20502865.
Cecconi M et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015:41(9):1529-37. PMID: 26162676.
Landesberg G et al. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Eur Heart J. 2012:33(7):895-903. PMID: 21911341.
Lee CV et al. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. J Crit Care. 2016:31(1):96-100. PMID: 26475100.
Marik PE. Noninvasive cardiac output monitors: a state-of the-art review. Cardiothorac Vasc Anesth. 2013:27(1):121-34. PMID: 22609340.
By Christina Chien, MD
