Paciente de 28 años, G3P3, cursando un embarazo de 41 semanas se presenta en el Departamento de Emergencias vía EMS. Se encuentra en fase activa de trabajo de parto. Al examen, se visualiza la cabeza del neonato. Dos minutos después, recibes a un niño sano y vigoroso y se lo entregas a tu colega. De pronto, notas que persiste un sangrado proveniente del canal vaginal. Su taquicardia aumenta a 110 lpm y su última medición de presión arterial es 78/48 mmHg. A continuación, revisaremos la hemorragia posparto y las 4T – una mnemotecnia que ayuda a los profesionales del Departamento de Emergencia a manejar esta situación que amenaza la vida.
Definición
La hemorragia posparto se define como un sangrado > 500 cc tras un parto vaginal normal o >1000 cc tras un parto por cesárea. Ocurre en el posparto de al menos 1 de cada 5 partos y es la causa más frecuente de morbilidad materna en países desarrollados.
Las etiologías más comunes pueden ser recordadas mediante las 4T:
- Tono: Atonía uterina (70% hemorragias posparto).
- Trauma: Trauma del canal del parto (tracto genital).
- Tissue: Retención de productos de la concepción.
- Trombina: Coagulopatía.
Otras etiologías incluyen: inversión uterina, ruptura y placentación anormal.
Manejo de la HPP
Los pasos críticos del manejo incluyen vías de acceso y el ABC. Estas pacientes requieren 2 vías venosas de diámetro grueso, identificación rápida de tipo de sangre y pruebas cruzadas para transfundir al menos 4 unidades de sangre o incluso la activación del protocolo de transfusión masiva de tu departamento. Esto dependerá de la presentación clínica.
La consulta de emergencia del ginecólogo-obstetra también es primordial. Los detalles serán determinados por tu entorno clínico, pero en cualquier servicio de urgencias no se puede sobreestimar el momento de solicitar hemoderivados y coordinar un plan con el ginecólogo-obstetra. Si sus pasos iniciales no son exitosos, el paciente puede necesitar una histerectomía emergente y/o embolización por radiología intervencional.
Después de estos pasos, o de forma paralela, evalúe el útero. Asegúrese de que el útero no esté invertido (ocurre en 0.05% de los partos).1,2 Estos casos raros requerirán una reducción antes de una intervención adicional en el útero, como extraer la placenta o administrar uterotónicos. Estos pacientes a menudo requieren anestesia general ya que la reducción es extremadamente dolorosa.
Esta imagen muestra el posicionamiento de la mano durante el masaje bimanual. Una mano está en la vagina y empuja contra el cuerpo del útero. La otra mano está en la pared abdominal y comprime el fondo. Fuente: AAFP
Atonía Uterina (Tono)
Si el útero no está invertido, sus próximos pasos en el manejo son evaluar y tratar la atonía uterina. El masaje uterino (en la foto de arriba) puede ser útil. Sin embargo, los agentes farmacológicos generalmente se necesitan e incluyen: 1-3
- Oxitocina (Pitocina)
- Metilergonovina (Methergine)
- Carboprost (Hemabate)
- Misoprostol
La oxitocina es el agente de primera línea en la HPP. La terapia de bolo o la infusión rápida pueden tener efectos adversos como la hipotensión. Una revisión de medicamentos: 1-3
| Medicamento | Mecanismo | Dosis |
| Oxitocina | Contracción uterina | 10 unidades IM o 40 U/L en hasta que el útero esté firme, luego 200 cc/h |
| Metilergonovina | Contracción del músculo liso | 0.2 mg IM cada 2-4 horas Nota: contraindicado en HTA |
| Carboprost | Contracción uterina y vasoconstricción | 0.25 mg IM o intramiometrial cada 15 minutos hasta un total de 2 mg Nota: contraindicado en asma |
| Misoprostol | Contracción uterina | 800-1,000 mcg vía rectal o SL |
¿Sigue sangrando? Piensa en el trauma
Evaluar el trauma genital. Es posible que necesites suturar y reparar cualquier laceración antes de la evaluación por el ginecólogo-obstetra según tu entorno clínico. Aplica presión según sea necesario.
¿Sigue sangrando? Pensar en el tejido
Evalúa cualquier resto ovular retenido (por ejemplo, placenta). Es posible que deba explorar manualmente la cavidad uterina. Es importante ser extremadamente cuidadoso y delicado al evaluar el resto ovular retenido.
¿Todavía te estás matando? Piensa en trombina
Las complicaciones del embarazo, como la preeclampsia y el síndrome HELLP, pueden asociarse con coagulopatía y trombocitopenia. Considere PFC, plaquetas, crioprecipitado, TXA y / o pRBC según el cuadro clínico. Un nivel de fibrinógeno puede ser un estudio de laboratorio inicial o posterior.
En 2017, The Lancet publicó The WOMAN Trial, un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que evaluó el efecto de la administración temprana de TXA en mujeres con HPP. En un análisis de subgrupos, la muerte por HPP fue significativamente menor en el grupo TXA, pero solo cuando se administró TXA dentro de las primeras 3 horas de sangrado. El número necesario para tratar (NNT) fue 250 con un coeficiente de fragilidad de 0.3,4
REBELEM revisó este ensayo con mayor detalle el 2018, pero, en resumen, la administración precoz de TXA en la HPP puede disminuir el riesgo de muerte por hemorragia. Sin embargo, no debe reemplazar el ABC, el direccionamiento, las T y la administración de productos sanguíneos según sea necesario.
¿Sigue sangrando? Considerar packing
Realice un taponamiento uterino con un globo Bakri o con múltiples sondas Foley. Un globo de Bakri es esencialmente una Foley grande que puede insertarse en la cavidad uterina e inflarse para taponar la fuente de sangrado. Pro-Tip: puede insertar un globo Bakri bajo guía de ultrasonido para confirmar la colocación.
Después hacer el packing uterino, también puede taponar el canal vaginal insertando un rollo largo de gasa empapada con solución salina. Mantenga una cola del rollo fuera del paciente para que luego pueda quitar la gasa cuando sea posible.
Resumen
La HPP es una entidad rara en el servicio de urgencias, pero un enfoque sistemático es vital para manejar esta complicación del parto que pone en peligro la vida.
- Abordar el ABC del paciente.
- Llame al ginecólogo-obstetra de forma precoz.
- Familiarícese con su banco de sangre y sus protocolos de transfusión masiva.
- Recuerde las 4 T: tono, trauma, tejido y trombina.
- Algunos casos requerirán una histerectomía emergente.
Referencias
- Anderson J, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):875-882. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17390600.
- American C. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039-1047. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17012482.
- Management of postpartum hemorrhage in the emergency department – First10EM. First10EM. https://first10em.com/2015/06/22/management-of-postpartum-hemorrhage-in-the-emergency-department. Published June 22, 2015. Accessed February 1, 2019.
- WOMAN T. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28456509.
Translated by: Samuel
Original By: Sarah Sanders, MD, at ALiEM: The 4 T’s of Postpartum Hemorrhage
