Tabla de contenido
-
Introducción
-
Historia clínica y examen físico
-
Investigaciones
-
Delirio
-
Demencia
-
Coma
-
Enfermedad psiquiátrica
Introducción:
El estado mental es compuesto por diferentes atributos que permiten reflejar el nivel de conciencia, atención, cognición, orientación, y capacidad comunicativa del paciente.
Un estado mental alterado tiene un diagnóstico diferencial muy amplio por lo que es importante tener un abordaje a sus presentaciones ya que permitirá a los médicos individualizar su manejo para dar tratamiento y revertir la(s) causa(s) del estado mental alterado, esto al ser un síndrome clínico asociado a alta morbilidad y mortalidad.
Las causas más frecuentes de alteración del estado mental que encuentran los médicos de urgencias son el delirio y la demencia; sin embargo, a menudo la causa puede ser multifactorial.
Historia y examen físico:
Enfermedad actual:
Debido a las limitaciones de la entrevista con el paciente, la historia clínica a menudo se obtiene de familiares, amigos, cuidadores, testigos o paramédicos que pueden confirmar la evolución de los síntomas. Esta información puede proporcionar más contexto sobre:
- La duración/agudeza de los síntomas del paciente.
- Si se produjo algún trauma/lesión que precedió al cambio en los síntomas del paciente.
- O si existe alguna comorbilidad o condición de salud que pueda alterar el estado mental (por ejemplo, control deficiente de la glucosa en sangre en la diabetes).
Según los síntomas descritos, se podría obtener una historia clínica adaptada a los sistemas de interés. También es necesaria una revisión de los síntomas por sistemas para asegurarse de que no se pase por alto una posible etiología del estado mental alterado del paciente.
Medicamentos y sustancias:
También es importante obtener un historial detallado del uso de fármacos, incluidos los suplementos de venta libre o los suplementos a base de hierbas:
- Descartar la toxicidad/interacciones de los medicamentos como causa de un estado mental alterado.
- Diversas drogas y sustancias (por ejemplo, alcohol, cocaína, marihuana) pueden cruzar la barrera hematoencefálica y alterar el estado mental del paciente.
También es importante determinar a partir de un historial médico completo:
- Dosis usual del paciente
- Frecuencia de uso
- Dosis omitida
- Última dosis
Si se sospecha que un medicamento, sustancia o suplemento puede ser la causa del estado mental alterado del paciente, se debe obtener una historia psiquiátrica que evalúe el estado de ánimo, la ansiedad y los síntomas psicóticos, para así diferenciar entre las causas psiquiátricas y las relacionadas con sustancias de sus síntomas. También se debe explorar detalladamente en la historia clínica si los síntomas son el resultado de efectos secundarios, intoxicación, abstinencia, sobredosis involuntaria o ideas/intentos suicidas.
Antecedentes médicos:
Hay muchas causas de alteración del estado mental. Estas son sólo algunas de las condiciones médicas pasadas que deben revisarse durante una historia clínica:
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad cerebrovascular
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Convulsiones/epilepsia
- Enfermedad hepática
- Enfermedad renal
Antecedentes quirúrgicos:
Las complicaciones de una cirugía, especialmente si es reciente, también podrían ser una causa que contribuya al estado mental alterado.
Examen físico:
Por favor recordar: Si el paciente necesita ser inmovilizado con un collar de columna cervical debido a signos de una lesión traumática en el cerebro o el cuello, esto se determinará según las reglas canadienses de columna vertebral C. Según estas reglas, estos pacientes deben ser inmovilizados con un collar cervical antes de realizar cualquier evaluación del paciente.
Es importante comenzar con una revisión primaria, adoptando un enfoque similar a los pacientes traumatizados. Esto también ayudará a descartar causas potencialmente mortales de un estado mental alterado, por ejemplo, una lesión cerebral isquémica secundaria a una lesión traumática en la cabeza.
- Vía respiratoria:
- ¿Pueden hablar?
- ¿Está su vía respiratoria protegida y permite flujo de aire?
- ¿Hay edema o sangrado importante orofacial?
- ¿Hay estridor o disfonía?
2. Respiración:
- ¿Hay ruidos respiratorios? ¿Están disminuidos o asimétricos?
- ¿Hay expansión simétrica del tórax?
- ¿Hay un aumento del esfuerzo respiratorio? ¿Sibilancias o estertores?
3. Circulación:
- ¿Tienen pulsos periféricos? ¿Simétricos? ¿Llenado capilar?
- ¿Algún signo de lesiones físicas en el tórax, abdomen, pelvis o extremidades?
- ¿Su corazón está compensando la disminución de la presión arterial con una frecuencia cardiaca más elevada?
- ¿Algún murmullo o soplo? ¿Algún ruido cardíaco velado o disminuido?
- ¿Hay signos de shock?
4. Discapacidad/déficit neurológico:
- ¿Cuál es su escala de coma de Glasgow (GCS)? ¿Cuál es su mejor mejores respuestas oculares, verbales y motoras?
- ¿Sus pupilas simétricas y reactivas a la luz?
- ¿Algún déficit motor grueso con características asimétricas?
- ¿Algún signo de lesión de la médula espinal?
5. Exposición
- ¿Presenta lesión en el cuello y la espalda?
- ¿Alguna deformidad de la articulación acromioclavicular?
Dependiendo de los resultados de la revisión primaria, se identificarán las lesiones más peligrosas para la vida. Después de completar revisión secundaria para detectar otras lesiones o causas que contribuyan al estado mental alterado de un paciente, se pueden realizar otras pruebas auxiliares, como tomografías computarizadas.
Tabla 1: La escala de coma de Glasgow (GCS)
| Respuesta ocular | Respuesta verbal | Respuesta motora |
| 4 – Espontánea | 5 – Orientado y conversando | 6 – Orden verbal: obedece |
| 3 – Orden verbal | 4 – Desorientado y hablando | 5 – Localiza el dolor |
| 2 – Dolor | 3 – Palabras inapropiadas | 4 – Retirada y flexión |
| 1 – No responden | 2 – Sonidos incomprensibles | 3 – Flexión anormal |
| 1 – Ninguna respuesta | 2 – Extensión | |
| 1 – Ninguna respuesta |
Examen del estado mental:
Para más detalles, consulte la sección de enfermedades psiquiátricas.
Por favor recuerde: En entornos prácticos, un examen del estado mental no se realiza de forma rutinaria en el servicio de urgencias, ya que requiere mucho tiempo y generalmente se reserva para pacientes con una probable presentación psiquiátrica.
Hay algunas buenas puntuaciones de delirio que podemos utilizar, como REDEEM, que pueden proporcionar información importante sobre el estado mental del paciente.
Investigaciones:
Al ordenar pruebas de laboratorio deben ser orientadas por casos específicos, así como encontrar una causa tratable por el estado mental alterado del paciente.
Las pruebas de laboratorio pueden incluir lo siguiente:
- Glucosa en suero
- Electrolitos
- BUN
- Creatinina
- Uroanalisis
- Conteo de sangre completo
- Hemocultivos
- Tests función renal
- Función tiroidea
- Análisis de gases arteriales
- Análisis de fluido cerebroespinal
- Niveles de drogas suero
- Niveles de intoxicación: etanol, salicilatos y aspirina, toxicología de drogas en orina
- Niveles de: vitamina B12, folato y tiamina, proteína C reactiva, troponina.
Otros estudios a ordenar pueden incluir:
- Rayos X
- Ecocardiograma
- Tomografía axial computarizada de cabeza, cuello y columna vertebral
- ECG
- Punción lumbar (generalmente se recomienda realizarla después de que la tomografía computarizada de la cabeza haya descartado un aumento de la presión intracraneal)
Delirio:
El delirio es un trastorno agudo y transitorio caracterizado por la alteración de la atención y la cognición. Los ciclos sueño-vigilia se ven perturbados. Puede manifestarse como un nivel fluctuante de conciencia y/o confusión. Se trata de la constelación de signos y síntomas causados por una causa subyacente en lugar de ser una enfermedad distinta. Puede comenzar abruptamente, pero, por definición, dura menos de un mes.
Puede afectar en diversos grados a: (1) Atención, (2) Percepción, (3) Pensamiento y (4) Memoria.
La alerta se reduce, como es evidenciado por las dificultades para mantener la atención y la concentración.
Puede causar alteraciones perceptivas en el estado mental del paciente, siendo las alucinaciones visuales las más comunes, aunque también pueden presentarse alucinaciones auditivas.
Contrariamente a la creencia popular, no siempre resulta en agitación psicomotora. También suele manifestarse con retraso psicomotor. Los niveles de actividad pueden aumentar, disminuir o alternar entre extremos de agitación y somnolencia.
También pueden estar presentes signos de enfermedades orgánicas como taquicardia, hipertensión, temblores, asterixis, sudoración o arrebato emocional.
Los factores de riesgo incluyen:
- Edad avanzada
- Demencia subyacente
- Deterioro sensorial, por ejemplo, pérdida de audición/ mala visión
- Enfermedad concomitante
- Polifarmacia
Tiene numerosas causas, incluyendo:
- Medicamento/ toxinas/ abstinencia
- Trastornos electrolíticos
- Infección
- Falta de estímulos sensoriales
- Alteración en los ciclos sueños-vigilia
- Patología intracraneal
- Condiciones metabólicas
- Condiciones cardiacas
- Problemas urinarios
La evaluación diagnostica debe incluir estas pruebas y mediciones de laboratorio:
- Signos vitales, incluyendo saturación de O2
- Gasometría arterial
- Glucosa en sangre
- Electrolitos
- Función renal
- Función hepática
- Función tiroidea
- Análisis de orina
Es útil comparar el delirio con la demencia y las enfermedades psiquiátricas, como se muestra en la Tabla 2 a continuación:
Tabla 2: Comparación de delirio con demencia y enfermedades psiquiátricas.
| Características | Delirio | Demencia | Enfermedades psiquiátricas |
| Inicio | Súbito | Insidioso | Súbito |
| Curso en 24 h | Fluctuante | Estable | Estable |
| Conciencia | Reducida | Alerta | Alerta |
| Atención | Alterada | Normal | Puede estar alterada |
| Orientación | Alterada | A menudo alterada | Puede estar alterada |
| Cognición | Desordenada | Alterada | Puede estar alterada |
| Alucinaciones | Visuales y/o auditivas | A menudo ausentes | Generalmente auditivas |
| Delirios | Transitorios, poco organizados | Generalmente ausentes | Sostenidos |
| Movimientos | Puede haber temblores, asterixis | A menudo ausentes | A veces presenta, movimientos bruscos/espásticos. |
Cuidado y disposición del delirio:
- El tratamiento se enfoca en la causa subyacente. El diagnostico diferencial del delirio se encuentra detallado en la tabla 3 a continuación.
- La manipulación Ambiental, como la iluminación adecuada y el apoyo psicosocial, puede ayudar a tranquilizar al paciente. La falta de estímulos sensoriales puede ser un factor agravante para los pacientes. De manera similar, las alteraciones en los ciclos de sueño-vigilia, como no atenuar las luces durante la noche mientras el paciente duerme, también pueden empeorar el delirio. Otras estrategias efectivas para tranquilizar al paciente incluyen tener a la familia junto a la cama, colocar al paciente cerca a la ventana, proporcionarle audífonos y fotos de si familia, y anotar la fecha en el pizarrón de su habitación.
- A veces es necesario el uso de sedación para aliviar la agitación severa. El antipsicótico Haloperidol, en dosis de 5 a 10 mg por vía oral o intramuscular, es una elección común. La dosis debe reducirse en adultos mayores. La benzodiacepina Lorazepam, en dosis de 0.5 a 2 mg por vía oral o intramuscular, también puede utilizarse con haloperidol. El uso de benzodiazepinas debe ser prudente debido al riesgo de depresión respiratoria. Por esta razón, se debe monitorear cuidadosamente a cualquier paciente al que se le administren benzodiazepinas.
- A menos que se identifique y corrija una causa fácilmente reversible para el cambio agudo ene el estado mental y haya un retorno al estado mental basal, los pacientes deben ser ingresados para una evaluación y tratamiento adicionales.
Tabla 3: Diagnósticos diferenciales de delirio
| Relacionados con medicamentos/ toxinas: |
|
| Infección |
|
| Metabólico |
|
| Neurológico |
|
| Cardiopulmonares |
|
Demencia:
Se refiere a la disminución lenta y progresiva de la función cognitiva mientras la lucidez se mantiene intacta. Existen numerosas causas de demencia, como se muestra en la Tabla 4.
La memoria a corto plazo se ve afectada con más frecuencia, mientras que la memoria a largo plazo puede permanecer preservada.
La progresión de los síntomas puede incluir:
- Pérdida de memoria/olvidos
- Desorientación
- Ansiedad
- Depresión
- Cambios en la personalidad
- Dificultades en el habla (afasia)
- Dificultad para nombrar objetos (agnosia)
- Dificultades de comprensión
- Dificultad para realizar tareas con propósito aprendidas (apraxia)
- Problemas en las interacciones sociales
- Incapacidad para cuidar de sí mismo/a
La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son dos de las causas más comunes de demencia y pueden parecerse mucho entre sí, siendo difícil distinguirlas clínicamente.
- Los pacientes con demencia vascular pueden presentar reflejos exagerados o asimétricos, anomalías en la marcha o debilidad focal en las extremidades. Un inicio repentino de deterioro cognitivo puede sugerir demencia vascular. También deben existir antecedentes que permitan establecer una relación temporal entre un accidente cerebrovascular previo y el desarrollo de demencia en un plazo de 3 meses.
- Un deterioro lento y progresivo de la memoria y la orientación, con preservación de la función motora y del habla, son características del inicio de la enfermedad de Alzheimer
Otras causas de demencia pueden presentar características únicas:
- Aumento del tono motor, rigidez muscular, movimientos lentos o temblores pueden sugerir enfermedad de Parkinson.
- La disminución del tono motor, flacidez muscular y pérdida de control en los movimientos motores pueden sugerir enfermedad de Huntington.
Cuidado y disposición de la demencia:
- Solo alrededor del 1% de los pacientes tienen una forma tratable de demencia en la que el proceso subyacente puede revertirse. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina B12 es una causa reversible de demencia. Sin embargo, en la mayoría de los casos, lamentablemente, la causa de la demencia es irreversible.
- Los medicamentos antipsicóticos se han utilizado para controlar el comportamiento psicótico y no psicótico entre los pacientes con enfermedad de alzheimer, pero tienen efectos adversos (por ejemplo, empeoramiento de la función cognitiva). Estos medicamentos deben reservarse para pacientes con características psicóticas persistentes o comportamientos disruptivos o violentos.
- El tratamiento de la demencia vascular se limita al manejo de los factores de riesgo, incluida la hipertensión arterial.
- Todos los tipos de demencia pueden beneficiarse de intervenciones ambientales o psicosociales similares a las empleadas para pacientes con delirio.
- La mayoría de los pacientes con diagnóstico de demencia de novo requerirán ingreso para una evaluación y tratamiento adicionales. Deben considerarse pasos apropiados para coordinar la atención con tratantes e instituciones de cuidado relevantes (por ejemplo, servicios de transición de cuidados, instalaciones de cuidados a largo plazo).
- Los pacientes con síntomas de larga duración, cuidadores consistentes y un seguimiento confiable pueden ser dados de alta para evaluación ambulatoria después de excluir condiciones que pongan en peligro la vida.
- La existencia de comorbilidades, un curso rápidamente progresivo o atípico, o una situación de vida insegura o incierta justifica el ingreso al servicio correspondiente.
Tabla 4: Diferentes causas de demencia
| Degenerativas |
|
| Vasculares |
|
| Infecciosos |
|
| Inflamatorias |
|
| Neoplásicas |
|
| Traumáticas |
|
| Tóxicos |
|
| Metabólicas |
|
| Psiquiátricas |
|
| Estructurales |
|
Coma:
El estado de coma es un estado profundo de inconsciencia prolongada en el que una persona no puede ser despertada, no responde normalmente a estímulos dolorosos, luz o sonido, carece de un ciclo normal de vigilia-sueño y no inicia acciones voluntarias.
La mayoría de las funciones cerebrales, como el estado de alerta, el lenguaje y la autoconciencia, están alteradas. Sus características clínicas pueden variar con la extensión del estado de coma y su etiología. Las causas pueden dividirse en 2 grandes categorías:
- Disfunción difusa del sistema nervioso central (SNC).
- Coma estructural derivado de una disfunción primaria del SNC.
En la mayoría de los casos, los hallazgos de la exploración física serán simétricos con diversos déficits neurológicos, lo que refleja la lesión difusa del cerebro.
- Las pupilas pueden ser pequeñas pero reactivas en algunos casos, pero también pueden ser fijas y dilatadas, o asimétricas en otras etiologías como la hemorragia intracraneal.
- El coma resultante de lesiones localizadas o hemorragia suele presentarse con hemiparesia progresiva y asimetría del tono muscular y los reflejos.
- Dependiendo de la localización de la lesión y/o de los pares craneales afectados, los ojos pueden desviarse hacia el lado de la lesión o alejarse de ella.
- Las lesiones posteriores del cerebro suelen causar coma abrupto, posturas extensoras anormales, pérdida de reflejos pupilares y deterioro de los movimientos extraoculares.
Las causas potenciales del estado comatoso son numerosas y se enumeran en la Tabla 5.
Los antecedentes colaterales son cruciales para determinar la etiología del estado de coma:
- Las fuentes de información valiosas pueden incluir paramédicos, cuidadores, familiares, transeúntes y registros médicos electrónicos.
- Es importante establecer el periodo de tiempo durante el cual se desarrolló el coma. Un inicio abrupto, por ejemplo, sugeriría un proceso catastrófico como una hemorragia intracraneal. Una progresión más gradual de los síntomas puede deberse a un proceso metabólico o a un tumor.
La exploración física de los pacientes comatosos puede suponer un reto:
- Deben evaluarse cuidadosamente los signos vitales.
- Un examen detallado puede revelar signos de trauma o evidencia de un estímulo tóxico.
- Un examen neurológico detallado puede no ser factible. Sin embargo, la evaluación de los pares craneales mediante el examen pupilar y la comprobación de los reflejos del tronco encefálico puede revelar una lesión focal del SNC potencialmente tratable con cirugía.
- La postura extensora o flexora no es específica, pero sugiere una disfunción profunda del SNC.
El trabajo de laboratorio puede incluir cualquier prueba dadas las numerosas etiologías y la limitada información disponible en la historia clínica y la exploración física.
Se recomienda casi universalmente una tomografía computarizada de la cabeza de cráneo porque algunos procesos intracraneales son susceptibles de corrección mediante cirugía de urgencia o sugieren daños irreversibles.
Tabla 5: Diagnósticos diferenciales del coma.
|
Coma por proceso difuso que afecta al cerebro |
|
|
Coma por enfermedad primaria del SNC o traumatismo |
|
Cuidado y disposición en estado de coma:
- El tratamiento del coma implica la identificación de la etiología y su tratamiento específico. Las causas fácilmente reversibles del coma, como la hipoglucemia, la hipoxia y la sobredosis de opiáceos, deben identificarse y tratarse con prontitud.
- La estabilización de la vía aérea, la ventilación y la circulación es crítica y debe ser la prioridad # 1, y puede realizarse junto con el reconocimiento primario del paciente. La intubación endotraqueal puede estar indicada para proteger la vía aérea.
- Si se sospecha una presión intracraneal elevada, debe solicitarse una consulta neuroquirúrgica urgente. Los signos de presión intracraneal elevada pueden seguir la tríada de Cushing (aumento de la presión del pulso, bradicardia, respiración irregular).
- Los pacientes con causas fácilmente reversibles de coma, como la hipoglucemia inducida por insulina, pueden ser dados de alta si se inicia el tratamiento, el paciente recupera el estado mental basal, la causa del episodio está clara y el paciente tiene una atención fiable en su domicilio y acceso a un seguimiento oportuno.
- En todos los demás casos, se justifica el ingreso en el servicio apropiado para una evaluación y tratamiento adicionales. En muchos casos, esto puede significar el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) dada la gravedad del estado clínico del paciente.
Enfermedad psiquiátrica:
Las enfermedades psiquiátricas pueden presentarse de forma similar a otras condiciones médicas generalizadas. Es importante completar un minucioso estudio de diagnóstico (como visto previamente) para descartar condiciones médicas generalizadas antes de considerar un trastorno psiquiátrico primario como el diagnóstico más acertado. De igual manera, es importante considerar que las enfermedades psiquiátricas frecuentemente se pueden presentar de forma simultánea con una condición médica generalizada, por ejemplo: depresión comórbida con una afección neurológica. También hay una gran cantidad de condiciones médicas reversibles que pueden presentarse como una anormalidad comportamental. Varias de estas causas fueron mencionadas en las secciones anteriores.
Dependiendo del sitio del hospital, generalmente una evaluación médica, un estudio y una estabilización son realizados antes de llevar a cabo una historia psiquiátrica completa y una evaluación, sin embargo, a veces éstas pueden hacerse simultáneamente cuando el paciente está más médicamente estable y/o presenta factores de riesgo identificables en la historia que son más propensos de ser de un origen psiquiátrico primario y que por ende estaría en mejores condiciones para completar una evaluación psiquiátrica.
Los elementos de una buena historia psiquiátrica incluyen:
- Identificación: nombre del paciente, edad, demografía, familia, situación de vida, estado laboral, apoyos financieros
- Fuentes de información: entrevista al paciente, colateral, revisión de examenes clínicos.
- Modo de presentación al hospital: voluntariamente, ambulancia o con compañía policial
- Historia de la enfermedad que presenta: situación, factores de estrés, síntomas (depresión, psicosis, manía, ansiedad, trauma), redes de apoyo (familia, amigos, financiera, alojamiento, otra)
- Uso de sustancias: tipo (alcohol, cigarrillos, marihuana, estimulantes, opioides, alucinógenos, otro), frecuencia, cantidad, último uso, forma de administración (fumada, inyectada, inhalada, otro), síntomas de abstinencia, períodos de abstinencia, voluntad de disminuir el uso
- Seguridad: ideaciones suicidas/homicidas, presencia o ausencia de un plan organizado, factores de riesgo (sustancias, comportamiento impulsivo, acceso a armas de fuego, intentos pasados, falta de apoyo, etc.), afectados (deber de advertir)
- Historia psiquiátrica pasada: hospitalizaciones, intentos de suicidio, medicaciones/tratamientos, diagnósticos
- Historia médica/quirúrgica pasada: lesiones en la cabeza, concusiones, convulsiones
- Medicaciones
- Alergias
- Historia familiar: enfermedad mental, intentos de suicidios y suicidios
- Historia personal y social (a veces omitida en el departamento de emergencias): nacimiento, desarrollo, infancia, educación, trabajo, relaciones.
Un examen de estado mental también es recomendado y puede proporcionar bastante información sobre la condición psiquiátrica de un paciente.
- Apariencia (hábito corporal, vestimenta, higiene, aseo)
- Comportamiento/Lenguaje Corporal/Contacto Visual (cooperativo, decidido, irritable, agitado, comprometido, poco comprometido)
- Habla (velocidad, ritmo, volumen y tono)
- Emoción/Afecto (irritable, ansioso, enojado, deprimido, eufórico, reactivo)
- Percepción: alucinaciones (visual, auditivas, táctiles, gustativas)
- Proceso de pensamiento (organizado, desorganizado, lineal, dirigido por objetivos, reservado)
- Contenido de pensamientos (alucinación, ideaciones suicidas/homicidas)
- Percepción/Juicio (pobre, limitado, bueno)
- Cognición (orientación, atención, vigilancia, memoria)
- Lenguaje (vocabulario, pronunciación, comprensión)
Pruebas cognitivas como la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA por sus siglas en inglés) no son realizadas de forma rutinaria en el Departamento de Emergencias, pero pueden ser utilizadas en pacientes más estables con un estado mental alterado.
Varias pistas en la evaluación del estado mental pueden a veces proveer información de la etiología de los síntomas del paciente, pero un diagnóstico diferencial más amplio aún es recomendado dado el potencial del estado mental del paciente de cambiar con el tiempo.
- Lenguaje deteriorado puede indicar una etiología neurológica.
- Alucinaciones visuales pueden indicar una etiología médica.
- Alucinaciones auditivas pueden indicar una condición psiquiátrica.
- Rendimiento cognitivo deteriorado en el MoCA o en una prueba similar puede indicar una etiología médica.
- Síntomas físicos profundos (ej: tono motor disminuido) pueden indicar una etiología médica.
Los posibles diagnósticos psiquiátricos, listados en la Tabla 6, son numerosos y a veces la claridad del diagnóstico no podrá ser posible dentro del período de tiempo confinado en el departamento de emergencias, y sólo podrá conseguirse ya sea después de una admisión psiquiátrica o de una admisión a otro servicio del hospital (ej: desintoxicación médica). En el contexto de uso de sustancias, puede ser difícil determinar si la presentación psiquiátrica está dada por un trastorno psiquiátrico primario o por los efectos de dicha sustancia. Una vez el sistema del paciente esté libre de la sustancia, puede haber mayor certeza en el diagnóstico frente a la etiología de los síntomas del paciente.
Tabla 6: Diagnósticos diferenciales de las causas psiquiátricas de un estado mental alterado.
|
Trastornos del estado de ánimo |
|
|
Trastornos psicóticos |
|
|
Efectos adversos de drogas psiquiátricas |
|
|
Uso de sustancias |
|
|
Otros |
|
Cuidados de y disposición de la enfermedad psiquiátrica:
- Pacientes que demuestran comportamientos violentos hacia sí mismos u otros deben ser detenidos ya sea por medios físicos o farmacológicos, o en caso de no ser posible, deben ser localizados en una unidad de seguridad. Certificar el paciente como un paciente involuntario bajo cualquier legislación de salud mental relevante también debe ser realizado, si está disponible. Contención física, la cual nunca debe llevarse a cabo sin contención química dado a los riesgos de exacerbar la condición del paciente, debe ser realizada por personal de seguridad que esté entrenado adecuadamente. Usualmente son necesitadas cinco personas, siendo una persona asignada a cada extremidad, y el líder controlando la cabeza.
- Para la contención química, Lorazepam 1 a 2 mg sublingual o intramuscular es una dosis segura de esta benzodiacepina que se puede titular según sea necesitada para cumplir su efecto. Haloperidol 2.5 a 5 mg intramuscular es un antipsicótico que también puede ser administrado y que puede darse simultáneamente con Lorazepam. El anticolinérgico Benzatropina 1 a 2 mg debería estar disponible de forma inmediata en caso de que algún efecto adverso neuroléptico como una distonía se desarrolle.
- La contención física siempre debe ser tenida en cuenta como un último recurso (redirección verbal y orientación deben ser la primera opción), y cuando sean empleadas no deben ser prolongadas de forma innecesaria para así evitar agitación y lesiones musculares como rabdomiólisis.
- Los pacientes con intentos suicidas u homicidas o pacientes violentos deben desvestirse para ser requisados en búsqueda de elementos peligrosos. Cualquier elemento personal que pueda usarse ya sea como arma o como medio para un intento de suicidio debe ser confiscado de estos pacientes.
- Los pacientes con un riesgo de seguridad deberán estar bajo observación del equipo de enfermería en cuanto sea posible, especialmente en el caso de pacientes con tendencias suicidas u homicidas activas.
- El clínico debe acercarse al paciente violento con un tono de voz y una postura no amenazante, evitando el contacto visual excesivo. La salida de la habitación debe ser de fácil acceso tanto para el clínico como para el paciente. De igual forma el clínico debería evitar hacer la consulta al paciente sin compañía (solo) y debe establecer límites en cuanto a qué se considera un comportamiento aceptable por parte del paciente.
- Los pacientes con intento suicida deben ser abordados de una manera empática y con compasión, con el médico clarificando que el objetivo es ayudar al individuo.
- Luego de que una historia apropiada, una evaluación del estado mental, examen físico, evaluación de laboratorios y estudio de imágenes (si es realizado) hayan excluido una causa médica para el comportamiento alterado de un individuo, se debe obtener una consulta psiquiátrica.
- Los pacientes en quienes que se haya determinado que son un alto riesgo para sí mismos o para otros, o que están en incapacidad de cuidarse a sí mismos sin compañía, deben ser ingresados a una unidad psiquiátrica o a una unidad de cuidado definitivo.
- Los pacientes que demuestren una etiología médica para su comportamiento alterado deben recibir una terapia médica apropiada dirigida a ese trastorno específico, ya sea que requiera ingreso hospitalario o tratamiento ambulatorio. El ingreso hospitalario es necesario si el trastorno no es fácilmente reversible, pues es probable que recurra o progrese, o si el comportamiento de los pacientes continúa a ponerlos en un riesgo para sí mismos o a otros en caso tal de que volvieran a su residencia. También se deberá considerar si existen medios legales para certificar hospitalización involuntaria.
Fuentes:
- Emergency Medicine Manual, 6th Edition, John Ma, David Cline, Judith Tintinalli, Gabor Kelen, Stephan Stapczynski. Ch. 16 and 22, pp. 679-685, 879-887.
- Change in Mental Status, Laryssa Patti and Mohit Gupta, StatPearls, NCBI.
- Synopsis of Psychiatry, 12th Edition, Benjamin Sadock, Virginia Sadock and Pedro Ruiz. Ch. 3, pp. 726-781.
Autor:
Kurt Ebeling, Estudiante medical, la Universidad de Alberta, Canada
Revisado con residentes y personal de medicina de emergencia y de psiquiatría de la Universidad de Alberta.
Traducido por:
Sergio Leon, Interno, Universidad de los Andes, Colombia ; sa.leona@uniandes.edu.co
Luisa Fonseca, Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes, Colombia ; l.fonsecap@uniandes.edu.co
Santiago Morales-Russi, Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes, Colombia ; s.moralesrussi@uniandes.edu.co
Diego Gonzalez, Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes, Colombia ; d.gonzalezh@uniandes.edu.co
Jose Hernandez, Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes, Colombia ; j.hernandez32@uniandes.edu.co
Eliana Garcia, Estudiante de Medicina, Universidad de los Andes Colombia ; em.garciar1@uniandes.edu.co
Revisado por Diego Vivas, emergenciólogo Universidad de los Andes y FSFB y Daniel Jimenez, Residente de Medicina de Emergencias FSFB.
