Una mujer de 68 años se presenta con palpitaciones y malestar general por 3 días. Ella niega dolor torácico, disnea ni mareos. Antecedentes patológicos personales incluye hipertensión arterial, dislipidemia y osteoartritis sin historia de arritmias. Su frecuencia cardiaca es de 125lpm, con los demás signos vitales normales. Su pulso es irregular y su examen físico sin alteraciones. EKG demuestra fibrilación atrial.
Tú le disminuyes su frecuencia cardiaca utilizando diltiazem. Los demás resultados de exámenes no demuestran causa desencadenante o complicaciones de su fibrilación atrial. Tú calculas el score CHA2DS2-VASc, siendo un 3 y hablas con la paciente sobre el inicio de profilaxis de ictus. Ella te contesta: “el esposo de mi amiga estaba en tratamiento con apixaban y se murió por sangrado en el cerebro. ¿Cual opción me da el riesgo más bajo de morir por sangrado?”
Pregunta clínica
Cuales son los resultados en cuanto mortalidad en pacientes tomando anticoagulantes orales vs. warfarina para fibrilación atrial no valvular (FANV) y tromboembolismos venosos (TEV)?
Anticoagulación oral es utilizado para el tratamiento de TEV y en prevención de ictus en paciente con FANV. Anticoagulantes orales directos (ACOD) son ahora prescritos más frecuente que Warfarina por un número de razones, incluyendo menos interacciones farmacológicas, dosificación fija, y por no requerir monitorización.
El riesgo más preocupante de los anticoagulantes es el sangrado, particularmente el sangrado intracraneal. La frecuencia de muerte por sangrado es baja. Una reciente revisión sistemática y metaanálisis han estimado el riesgo de muerte por sangrado estando en tratamiento con ACOD.
El estudio
Título: resultados en cuanto mortalidad de pacientes recibiendo anticoagulantes orales: una revisión sistemática y meta análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
Referencia: Chai-Adisaksopha C, Hillis C, Isayama T, Lim W, Iorio A, Crowther M. resultados en mortalidad en pacientes recibiendo anticoagulantes orales: una revsión sistemática y meta análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. J Thromb Haemost 2015; 13: 2012-20.
PICO:
Población: ensayo de 3 fases; pacientes ≥18 años; anticoagulación para FANV o TEV por ≥ 3 meses; estudio reportando muerte por sangrado, sangrado mayor, mortalidad debido a enfermedad cardiovascular, y toda causa de muerte.
Intervención: ACOD (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban, darexaban, betrixaban)
Comparación: warfarina
Resultado:
Primario: la tasa de fatalidad (mortalidad por caso de sangrado mayor), tasa de sangrado mortal (por 100 paciente-años)
Secundario: mortalidad cardiovascular, toda causa de mortalidad.
Fuente de datos: MEDLINE, EMBASE, the Central Register of Controlled Trials databases, ClinicalTrials.gov, y abstractos de conferencias de cardiología y hematología hasta Agosto 2015.
Selección de estudio: dos autores independientes juzgaron todos los potenciales estudios de inclusión. Desacuerdos fueron resueltos por un tercer autor.
Extracción de datos: dos autores independientemente extrajeron datos con un tercer autor resolviendo los desacuerdos.
Parcialidad fue analizado utilizando la herramienta de Riesgo Cochrane de parcialidad.
Esta es una revisión sistémica y meta análisis de trece ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados desde el 2009 a 2015 comprando dabigatran, rivaroxabán y edoxaban.
Resultados y limitaciones
8/13 estudios fueron considerados alta calidad basados en la herramienta de Riesgo Cochrane de parcialidad.
12 estudios reportaron muerte por sangrado mayor.
- Porcentaje de casos de mortalidad por sangrado
- Con ACOD: 7.75% (95% CI, 6.53–8.68; I2 = 0)
- Con warfarina: 11.05% (95% CI, 9.17–13.07; I2 = 33.3%)
- Proporción de incidencia de mortalidad por sangrado (100 paciente- año)
- Con ACOD: 0.16 (95% CI, 0.12–0.20; I2 = 36.5%)
- Con warfarina: 0.32 (95% CI, 0.27–0.37; I2 = 15.0%)
En términos de resultados secundarios, riesgo por mortalidad cardiovascular y toda causa de mortalidad fueron más bajos en pacientes tomando ACOD.
- Mortalidad cardiovascular: RR 0.88 [95% CI, 0.82–0.94], p = 0.0002 (en comparación con 1,975/57,940 con ACODc vs. 1,318/44,803 con warfarina).
- En un análisis de sub grupo, edoxaban fue el único medicamento en demostrar disminución en mortalidad cardiovascular comparado a warfarina.
- Solamente ensayos clínicos investigando pacientes con AFNV demostró que ACOD fueron asociados a una reducción de mortalidad cardiovascular (no estudios de TEV).
- Toda causa de muerte: RR 0.91 [95% CI, 0.87–0.96], p < 0.001 (comparación de 3,921/58,021 con ACOD vs. 2,967/44,822 con warfarina).
- Solamente ensayos clínicos investigando pacientes con AFNV demostró que ACOD fueron asociados con una reducción en toda causa de mortalidad.
Hay varias limitaciones importantes en esta revisión. Los autores eligieron pacientes con AFNV y TEV. Pacientes con AFNV típicamente son de mayor edad con más comorbilidades que los pacientes con TEV. La diferencia significativa encontrada en los resultados primarios, del cual en ningún sub grupo fue realizado, podría ser derivado a una población de paciente.
La definición de sangrado mayor y menor no fue estandarizado entre los estudios de 3er fase, por lo que un paciente se documentó haber tenido un sangrado mayor con rivaroxabán, el cual podría no ser clasificado como sangrado mayor con dabigatran. Esto pudo haber parcializado la tasa de casos de mortalidad por sangrado mayor.
Esta revisión consiste en ensayos clínicos patrocinados por industrias las cuales probablemente permiten monitorización de INR mas cercana para pacientes con Warfarina que hay en la práctica. Por esto, los resultados en cuanto mortalidad para pacientes tomando Warfarina puedan ser subestimado.
Las poblaciones en estudio de la 3er fase podrían diferir de la población de pacientes “mundo real” al cual se le están prescribiendo estos medicamentos, incluyendo pacientes en estudios con disfunción renal, población de una menor edad y menos pacientes con cáncer activo.
Esta revisión sistemática no comparó la tasa de casos de mortalidad por sangrado de ACOD individuales.
El punto final
ACOD tienen una tasa de mortalidad por sangrado mayor mas baja, menor mortalidad cardiovascular y menos muertes de otra causa que Warfarina en este análisis combinando estudios de 3er fase de AFNV y TEV. Pacientes que sangraron tomando ACOD son menos probables de morir que esos que sangran tomando Warfarina. Pacientes a los cuales se les inició anticoagulantes orales en el servicio de emergencias deberían ser debidamente informados de los riesgos de sangrado. En general, este estudio se suma a la evidencia que, cuando pacientes inician anticoagulación en el servicio de emergencias, ACOD deberían ser considerados de primera línea por encima de Warfarina en ausencia de fibrilación atrial valvular, insuficiencia significativa renal, y el costo.
Conclusión del caso
Tú discutes las diferentes opciones de anticoagulantes orales con tu paciente y le informas de los perfiles de seguridad. Tú revisas la lista de contraindicaciones de ACOD y confirmas que ella no tiene ninguno. Tú le sugieres comenzar con Rivaroxaban y ella está de acuerdo. Le escribes una recta médica para rivaroxabán y diltiazem y le agendas una consulta de seguimiento en consulta externa.
Link Original: CanadiEM
Autor: Rakesh Gupta
Traducción: Elena Pacheco
Edición: Hélène Morakis
