Richard Sinert: “Quisiera aplaudir el estudio, Riesgo de injuria renal aguda después de la administración de medios de contraste intravenoso, por Hinson et al [1] publicado en la edición de febrero del 2017 en Annals of Emergency Medicine. Antes de discutir los detalles de este estudio, quisiera dar una perspectiva histórica sobre cómo el estudio de Nefropatía Inducida por contraste ha evolucionado.”
Desde la primera observación de Bartels et al [2] sobre la asociación entre la administración de contraste y la injuria renal aguda, múltiples estudios dieron más peso añadido a la asociación entre el contraste intravenoso y la injuria renal aguda [3 – 7].
Aunque la Injuria renal aguda se define por un cambio relativamente pequeño en la creatinina sérica (25% de la línea de base o un aumento absoluto de 0,5 mg / dl en 48-72 horas después de la infusión), las consecuencias para los pacientes con Nefropatía inducida por contraste al menos superficialmente parecían terribles.
Entre los pacientes con cateterismo cardíaco, la Nefropatía inducida por contraste aumentó las tasas de mortalidad [3] de 6% a 16% en un estudio [7] y de 0,6% a 31% en otro [6]. También se observaron tasas más altas de mortalidad compuesta y necesidad de reemplazo renal (riesgo relativo = 36) en pacientes que cumplieron con la definición de Nefropatía inducida por contraste tras Angiotomografía Computarizada con contraste intravenoso en pacientes con embolismo pulmonar que desarrollaron nefropatía inducida por contraste [4].
En este punto una lesión iatrogénica se asoció a un marcador de enfermedad fácilmente medido (cambios progresivos en la creatinina sérica) que parecían estar asociados con resultados adversos. No es sorprendente que la comunidad médica con las mejores intenciones estudiara los riesgos [5], [6] y una amplia gama [7], [8], [9] de medidas potenciales para prevenir la nefropatía inducida por contraste.
Sin embargo, todos estos estudios que documentan incidencia nefropatía inducida por contraste, riesgos, resultados y estrategias profilácticas sufren un sesgo común a muchos estudios observacionales, sesgo de confusión [10], [11]. El sesgo de confusión se produce cuando una exposición que está indebidamente vinculada con la causa de un resultado, cuando una exposición separada (variable de confusión) distinta de la de interés explica mejor el resultado observado. Dado que la definición de la nefropatía inducida por contraste requiere una segunda medición en el tiempo de creatinina sérica, estos estudios deben seleccionar para un grupo relativamente enfermo de pacientes hospitalizados sometidos a pruebas de laboratorio repetidas; Se debe considerar el sesgo de selección. Disminución en la función renal señalados por un aumento de creatinina sérica que podría haber ocurrido por la enfermedad incidente antes o después de la administración de contraste. Además, la inestabilidad hemodinámica intercurrente (por ejemplo, sepsis, hemorragia, diuresis) y una multitud de nefrotoxinas (por ejemplo, AINE, Inhibidores de la ECA, antibióticos) son complicaciones frecuentes durante la hospitalización, lo que también puede explicar un aumento de creatinina sérica y una taza mayor mortalidad asociada.
Newhouse et al [12] encontraron que entre 32.161 pacientes hospitalizados no expuestos al contraste, el 19% de los pacientes tenían un aumento del 25% en el creatinina sérica, que habría cumplido con los criterios diagnósticos de nefropatía inducida por contraste si hubieran estado expuestos al contraste endovenoso.
Lipsitch et al [13] afirmaron que las asociaciones no causales entre los resultados y las exposiciones son el resultado de la mala medición (sesgo de registro), sesgo de confusión o sesgo de selección. Para evitar la confusión, Lipsitch et al [13] sugiere diseñar un experimento de control negativo donde la observación se repite en condiciones que no se espera que produzca el resultado de interés. Si el resultado se encuentra sin la exposición, entonces puede haber un sesgo de confusión. Esta forma de control negativo experimento en el que la incidencia de la injuria renal aguda se compara entre los pacientes expuestos y no expuestos a contraste ha sido estudiado por múltiples investigadores [14], [15], [16], [17], no pudo encontrar una significativa diferencia estadística en la tasa de injuria renal aguda (utilizando la definición de nefropatía inducida por contraste) entre los expuestos al contraste y los controles.
Estos estudios [18-21] que compararon la incidencia de nefropatía inducida por contraste entre los grupos expuestos y los no expuestos también plantearon problemas metodológicos relacionados con las diferencias en los riesgos basales de injuria renal aguda entre los dos grupos de estudio. No es sorprendente que los pacientes hospitalizados después de requerir una tomografía computarizada con contraste mejorado sean inherentemente diferentes a aquellos que no requieren un estudio similar. Para explicar este posible sesgo de selección, múltiples estudios han comparado la incidencia de la injuria renal aguda entre los pacientes expuestos y los no expuestos que utilizaron la puntuación de propensión.
El emparejamiento de puntuación de propensión es una metodología que equilibra los riesgos de los resultados de referencia entre los grupos de estudio [18]. Incluso utilizando la puntuación de la propensión para la injuria renal aguda, múltiples estudios [19], [20], [21], [22], [23] nuevamente no pudieron encontrar una incidencia estadísticamente significativa de injuria renal aguda con el uso de contraste en comparación con el grupo no expuesto de pacientes hospitalizados. Además, no se encontraron aumentos en los riesgos de una mayor tasa de mortalidad en los pacientes con nefropatía inducida por contraste cuando la coincidencia de puntuación de propensión representó el riesgo basal de mortalidad de los pacientes expuestos al contraste y no expuestos al contraste.
El estudio de nefropatía inducida por contraste más reciente de Hinson et al [1] en la reciente edición de Annals of Emergency Medicine representa lo último en la línea de investigación sobre la relación causal entre el contraste y la injuria renal aguda.
Hinson et al [1] realizaron un estudio retrospectivo en un período de 5 años comparando la incidencia de la injuria renal aguda entre tres grupos, incluyendo tomografía computarizada con contraste (n = 7,201), tomografía computarizada sin contraste (n = 5.499) y un grupo que no se realizó tomografía computarizada (n = 5,234). Estos tres grupos fueron igualados con la puntuación de propensión para el riesgo de injuria renal aguda. La injuria renal aguda se definió tanto con la definición común de la nefropatía inducida por contraste como con las definiciones de la injuria renal aguda, como se informó en las guías de “the Acute Kidney Injury Network/Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)” [24]. Aplicando la definición tradicional de nefropatía inducida por contraste, la injuria renal aguda, se encontró en 10,6%, 10,2% y 10,9% en tomografía computarizada con contraste, tomografía computarizada sin contraste y sin tomografía computarizada, respectivamente. Utilizando las definiciones de injuria renal de KDIGO, la injuria renal aguda se produjo en el 6,7%, el 8,9% y el 8,1% en tomografía computarizada con contraste, tomografía computarizada sin contraste y grupos sin tomografía computarizada, respectivamente.
Comparado con los anteriores estudios de concordancia de la puntuación propensión mencionados anteriormente, Hinson et al [1] fueron un paso más allá, llevando a cabo un análisis de regresión logística múltiple, incluyendo en su modelo predictores conocidos de injuria renal aguda y administración de contraste. A partir del modelo de regresión logística múltiple, la administración de contraste produjo un odds-ratio no significativo para la injuria renal aguda definida por los criterios nefropatía inducida por contraste (0,96 [IC95%, 0,85-1,08]) y KDIGO (1,00 [IC del 95%, 0,87-1,1 .6]). Por otra parte, los autores no encontraron diferencias entre los tres grupos de estudio para el desarrollo de enfermedad renal crónica, necesidad de diálisis o trasplante renal en los siguientes 6 meses después de la exposición al contraste.
Aunque los pacientes con creatinina sérica elevada (> 4,0 mg / dl) fueron excluidos de su análisis primario, el análisis de regresión logística múltiple de pacientes con creatinina sérica basal elevado no encontró ningún riesgo independiente de injuria renal aguda para la administración de contraste.
En conclusión, comparando el rigor metodológico de los estudios nefropatía inducida por contraste más reciente con los del pasado, parece claro que los estudios anteriores que pretendían una relación causal entre la injuria renal aguda y la administración del contraste sólo estaban identificando una asociación pero no una entidad clínica verdadera. Los estudios de nefropatía inducida por contraste más antiguos fueron sesgados por variables de confusión (por ejemplo, inestabilidad hemodinámica, nefrotoxinas), con una conexión bien establecidos a la injuria renal aguda proporcionando una causa suficiente para la injuria renal aguda sin implicar el contraste como un riesgo adicional de injuria renal aguda.
La historia del estudio de nefropatía inducida por contraste es sólo otro ejemplo de la medicina basada en la evidencia aplicado con éxito a la desacreditación de una creencia común en un síndrome clínico. Como los médicos de medicina de urgencia se enfrentan con el reto de diagnosticar rápidamente las condiciones que amenazan la vida (es decir, disección aórtica / ruptura aneurismática, embolismo pulmonar, oclusión o rotura aneurismática de vasos cerebrales, lesión vascular traumática) No debemos retrasar las tomografías computarizadas con contraste mejorado esperando la creatinina sérica.
Link Original: emDocs
Autor: Richard Sinert, DO
Traducción: David Díaz Figueroa
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición: Alex Koyfman, MD, Brit Long, MD, and Henrique Puls, MD
Referencias / Otras lecturas
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