¿Dolor de pecho? Mejor revisa el HEART (Puntaje)!
El dolor de pecho que se sospecha que tiene origen cardiaco es una presentación común del primer mundo en el Departamento de Emergencia, pero tratando de decidir el nivel apropiado del cuidado de estos pacientes puede ser un desafío. ¿Qué si el dolor de pecho no es un simple caso de infarto del miocardio con elevación del segmento ST que necesita ser derivado al laboratorio de cateterismo? ¿Qué diremos cuando los niveles de troponina no son lo suficientemente altos para impresionar al experto (y descontento) cardiólogo a las 2 de la mañana? Peor aún, ¿qué si el ECG y los niveles de troponina están ambos normales en una persona con una historia de mucha sospecha y múltiples factores de riesgo?
Puntaje HEART – Una herramienta para el DE
El puntaje HEART es una excelente herramienta que puede ser usada en la escena del Departamento de Emergencia para pronosticar y clasificar pacientes posiblemente con Síndrome Coronario Agudo (SCA) para el ingreso con motivo de un estudio adicional y tratamiento frente a dar con toda seguridad el alta con instrucciones de mantenimiento. El sistema de puntuación está basado en la opinión de expertos y validado en distintas comunidades del Departamento de Emergencias a nivel mundial. Lo más importante es que el sistema de puntuación se enfoca en disposición mediante el cálculo del riesgo de un Evento Cardiovasculares Adversos Mayores (ECAM o MACE) dentro de 6 semanas. El puntaje HEART es altamente práctico para el Departamento de Emergencia para ayudar a centrarse en identificar pacientes con bajo riesgo como también alto riesgo, para ofrecer el cuidado apropiado y disposición tan pronto como sea posible.
El puntaje HEART viene con una mnemotecnia propia de HEART (gratuita), haciéndola fácil para recordar y usarla.
Ilustración 1. Infografía del puntaje HEART
¡PARA! No todos necesitan un HEART
Sin embargo, así con cualquier otra escala, es importante conocer cuándo no usarla.
- En pacientes con posibilidad de infarto de miocardio con elevación del segmento ST – IMCEST debería ser un diagnóstico clínico basado en la historia y en los resultados del ECG. Esperar al examen de la troponina puede retrasar el tiempo de puerta-aguja que puede terminar en pobres resultados.
- Pacientes que tienen solamente niveles de troponina elevados sin otros factores de riesgo – esto generalmente sugiere evidencia de la muerte de célula miocárdica, mientras que podría ser debido a otras causas como una eliminación deficiente de enzima cardiaca (ej falla renal) o demanda de isquemia, ellos pueden requerir como mínimo un estudio adicional para la causa de la “troponitis” así sea el puntaje HEART esté bajo.
A veces necesitas “no tener-HEART…”
Ilustración 2. Simplemente uno no pide una sencilla troponina
Además, nosotros siempre debemos estar considerando las limitaciones de cada regla para la decisión clínica. En este caso, esto incluye:
- ¿Que constituye un riesgo aceptable? – Un falso-negativo del 2% para ECAM en 6 semanas puede ser aceptable para algunos pacientes y médicos, pero esto puede significar que de cada 50 pacientes con bajo riesgo en puntaje HEART vistos en el Departamento de Emergencias, 1 tendrá un evento cardiaco adverso mayor. En centros ocupados, esto puede significar dejar 1-2 pacientes en desarrollo al ECAM salir del Departamento de Emergencias cada día. En comparación con el puntaje Wells para Embolismo Pulmonar, la recomendación ha sido de usar el puntaje PERC u obtener un dímero-d incluso cuando en el contexto de bajo riesgo en puntaje Wells (<2) para promover la reducción de índices de falso-negativo hasta el 0.5%. Quizás un estudio adicional (ej un segundo nivel de troponina) debería realizarse con seguimiento para promover la reducción del riesgo de ECAM en conjunto con el puntaje HEART previo a la alta en el Departamento de Emergencia.
- ¿Son todos los componentes del puntaje HEART creados de manera equitativa? Como mencioné previamente, una elevación de la troponina puede ser suficientemente preocupante para un ingreso garantizado para promover estudios cardiacos y optimización. Por lo tanto, ¿existen componentes del puntaje HEART (ej historia, alteraciones en el ECG, nivel de troponina) que anuncien riesgos más altos para ECAM?
*Actualización de la Evidencia
Un reciente estudio a cargo de los autores del puntaje HEART comparan un puntaje HEART ajustado creado basándose en un análisis de regresión de múltiples variables de 2388 pacientes con dolor de pecho, en donde 407 (17%) han tenido ECAM, para el puntaje HEART original. El puntaje ajustado de HEART puso mayor énfasis en los componentes de la Historia y Troponina, donde pacientes pueden ser estratificados en la categoría de riesgo intermedio basándose en historias de alta sospecha o únicamente del nivel alto de troponina. Cuando se comparó al puntaje HEART original, el puntaje ajustado de HEART categorizó más pacientes sin patología (159/2388) como riesgo intermedio e identificó una pequeña fracción (54/2388) de los pacientes originalmente con riesgo intermedio como alto riesgo. Los autores concluyen que usando el puntaje ajustado de HEART tuvo relativamente una pequeña ganancia clínica y un consumo incrementado en el costo de mayores recursos médicos en pacientes sin patología y recomendaron que se continúe el uso del puntaje original HEART.
Conclusión
El puntaje de HEART es una herramienta de decisión clínica bien validada para el Departamento de Emergencia que ayuda a pronosticar y clasificar pacientes quienes presentan dolor de pecho sospechoso de características cardiacas. Éste identifica pacientes que ya están enfermos o con riesgo de enfermarse por un riesgo estimado de ECAM dentro de 6 semanas de presentación al Departamento de Emergencias. Éste también ayuda a identificar pacientes que deberían quedarse en el hospital para un estudio cardiaco adicional y esos que pueden seguramente ser dados de alta debido al mínimo riesgo de ECAM. Es fácil acordarse, debido a que cada letra del puntaje HEART tiene la función de un componente de la puntuación HEART – Historia, ECG, Edad, Factores de Riesgo, Troponina. ¡Toma esta puntuación de HEART al corazón cuando evalúes a pacientes con posibles problemas cardiacos agudos!
Este post fue copiado-editado y subido por Jesse Leontowicz (@jleontow). El editor senior para esta publicación fue Dr. Teresa Chan (@TChanMD)
Link Original: CanadiEM (https://canadiem.org/tiny-tips-heart-score-a-tool-for-acute-coronary-syndrome/)
Autor: Richard Tang
Traducción: Hao Wei Chen
Revisión: Hélène Morakis
Edición: Hélène Morakis
Referencias
- Six A, Backus B, Kelder J. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.[PMC]
- Backus B, Six A, Kelder J, et al. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153-2158. [PubMed]
- Wells P, Anderson D, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135(2):98-107. [PubMed]
- Backus B, Six A, Doevendans P, Kelder J, Steyerberg E, Vergouwe Y. Prognostic Factors in Chest Pain Patients: A Quantitative Analysis of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol. 2016;15(2):50-55. [PubMed]
