Contexto
Las nuevas guías Sobreviviendo Sepsis fueron lanzadas en enero de 2017 como una actualización de las guías del 2012. Los criterios de sepsis del 2012 mantenían el modelo de “terapia temprana dirigida por metas”(EGDT por sus siglas en inglés) como un principio guía el cual se convirtió en el tratamiento estándar después del innovador estudio de Emmanuel Rivers en 2001(Rivers 2001). Ahora las guías Sobreviviendo Sepsis 2017 reflejan el resultado de los ensayos PROCESS, PROMISE y ARISE; 3 grandes estudios multicéntricos que demostraban una diferencia no significativa del resultado principal, la mortalidad, entre EGDT y tratamiento usual. (ProCESS Investigators 2014, ARISE Investigators 2014, Mouncey 2015)
Definiciones
> Guías 2012.
-Sepsis: Una manifestación sistémica de infección (Ej.: Criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica [SIRS] + Sospecha de infección).
-Sepsis severa fue definida como sepsis + daño a órgano blanco.
-Choque séptico fue definido como sepsis severa + hipotensión que no responde a resucitación con fluidos (Dellinger 2012).
>Guías 2017.
-Redefine sepsis como acordado por La Sociedad de Medicina Crítica (SCCM) y La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) como el Tercer Consenso Internacional de Definiciones para Sepsis y Coque Séptico (Sepsis-3) (Singer 2016).
-Sepsis: “Disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una respuesta mal regulada del huésped a la infección”. El daño a órgano blanco es identificado como un cambio agudo en la puntuación total de la Evaluación Secuencial [relacionada a sepsis] de Falla Orgánica (SOFA) ≥2. (Rhodes 2017).
-Choque séptico: Una subdivisión de sepsis “en el cual, anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas, son asociadas con un más alto riesgo de mortalidad que solo sepsis. Estos pacientes se pueden identificar clínicamente por requerimiento de vasopresor para mantener una presión arterial media (MAP) ≥ 65mmHg y un lactado serio de >2mmol/L en ausencia de hipovolemia”.(Singer 2016).
-La categoría de “Sepsis severa” fue considerada superflua, no se recomienda más para uso clínico.
>Síndrome de respuesta inflamatoria sistemática (SIRS).
-Ya no se considera en la definición de sepsis y choque séptico.
-En cambio, pacientes adultos fuera de la UCI, con sospecha de infección, son identificados con riesgo aumentado de mortalidad si tienen un puntaje del SOFA breve (qSOFA) ≥2 de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria ≥22/min, alteración de la conciencian, o presión sistólica de 100mmHg o menos (Singer 2016)
Cambios significativos
>Resucitación con fluidos.
-Resucitación inicial
- Sin cambio de las guías 2012.
- 30ml/Kg de cristaloide IV (solución salina normal o balanceada) durante las primeras 3 horas de presentación de sepsis.
- Los pacientes tal vez tengan requerimientos más altos de fluido, guiados por la frecuente evaluación de respuesta a fluidos.
- Considerar albúmina al 4% en hipotensión refractaria.
-Medidas estáticas de estado hídrico (Ej.: presión venosa central)
- Ya no se recomienda como único principio guía, debido a su limitado valor midiendo respuesta a fluido.
- Las guías 2017 recomiendan el uso de variables dinámicas en lugar de variables estáticas para predecir respuesta a fluido (Ej.: levantamiento pasivo de piernas, variación de presión de pulso, variación de volumen eyectivo).
– Sugerencia débil de guiar la resucitación a un lactato normal.
- Utilizar el juicio clínico. Por ejemplo, si el paciente tiene una adecuada presión arterial y gasto urinario y está reduciendo el requerimiento de vasopresores, pero persiste con lactado elevado, fluido adicional conlleva el riesgo de sobrecarga de volumen.
>Antibióticos.
-La primera prioridad es control del origen y obtener cultivos. Los cultivos se deben obtener antes de la administración de antibióticos cuando sea posible.
-Administrar antibióticos en la primera hora posterior a la identificación de choque séptico.
-Régimen antibiótico
- Iniciar con cobertura de amplio espectro cuando el potencial patógeno no es inmediatamente obvio.
- Ajustar una vez que sea identificado el patógeno y su sensibilidad establecida.
- Vancomicina: lograr un valle de 25-30mg/L, dosis de carga IV de 25-30mg/Kg en choque séptico.
- Para β-lactamicos, alcanzar un mayor tiempo sobre la concentración mínima inhibitoria (T>MIC) aumentando la frecuencia de dosis.
- Las fluoroquinolonas se deben dar a su dosis óptima no tóxica.
- Los aminoglucósidos se deben dar en dosis de una vez al día.
- Duración promedio: se recomienda 7-10 días en la mayoría de pacientes.
-Considere usar procalcitonina para guiar disminución de antibióticos.
>Otros
-Vasopresores
- Útil en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de una adecuada resucitación con fluidos.
- Presión arterial media (MAP) meta de 65mmHg.
- Vasopresores de primera línea Norepinefrina, dosis inicial de 2-12 mcg/min (no hay dosis máxima verdadera)
- Administrar vasopresina (hasta 0.03) y epinefrina como terapia adicional si no se alcanza MAP meta o para disminuir dosis de norepinefrina.
- Considerar inotrópicos en estados de bajo gasto cardiaco; ejemplo cardiomiopatía séptica, la cual puede ser común en estos pacientes.
-Esteroides: Indicados para pacientes con choque séptico en quienes resucitaron con fluidos y vasopresores no logran estabilidad hemodinámica.
-Transfusión indicada en la mayoría de pacientes solo cuando presentan hemoglobina <7.0 g/dl.
-Glicemia meta <180mg/dl.
-Bicarbonato no se recomienda cuando pH >7.15
-Ventilación mecánica (Sin cambio de las guías 2012).
- Estrategias de ventilación para protección pulmonar: volumen corriente meta de 6ml/Kg de peso ideal, presión meseta de < 30 cmH2Om, aumentar PEEP con FiO2 según el protocolo ARDSnet.
-Se recomienda posición prona por encima de supina en pacientes con síndrome de distes respiratorio agudo(ARDS) inducido por sepsis y una proporción Pa/FiO2 <150.
-Recomendación en contra de ventilación de alta frecuencia oscilatoria/ventilación de protección pulmonar.
Puntos a recordar
>Sepsis se define como “disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una mal regulada respuesta del huésped a la infección”.
>EGDT ya no se recomienda para tratamiento de sepsis.
>Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro dentro de la primer hora en choque séptico.
>Iniciar resucitaron con fluidos de 30ml/kg, usar frecuentemente marcadores dinámicos de resucitación, y la adición de vasopresores para una MAP meta de 65mmHg.
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Protocolo ARDSnet
Criterios de inclusión: Inicio agudo de
- PaO2/Fio2 ≤ 300 (corregido para la altitud)
- Infiltrado bilaterales (difusos, parcheado, homogéneo) consistente con edema pulmonar.
- No evidencia clínica de hipertensión de atrio izquierdo.
Parte I: ajustes y configuración de ventilador
- Calcular peso corporal ideal (PBW)
-Hombres= 50+2.3 [altura (pulgadas) – 60]
-mujeres= 45.5+2.3 [altura (pulgadas)-60]
- Seleccionar cualquier modo de ventilación
- Ajustar ventilador para lograr un volumen corriente (Vt) inicial de 8 ml/kgPBW
- Reducir el Vt 1ml/Kg a intervalos ≤ 2 horas hasta Vt = 6ml/KgPBW.
- Ajustar frecuencia respiratoria (FR) aproximadamente a la ventilación minuto basal (no> 35rpm)
- Ajustar Vt y FR para lograr metas de pH y presión meseta
Metas de oxigenación: PaO2 55-80mmHg o SpO2 88-95%
-Usar un PEEP mínimo de 5 mmH2O. Considere (no requerido) el uso de incrementos de combinaciones de FiO2/PEEP como se muestra abajo, para alcanzar las metas.
| bajo PEEP / alto FiO2 | ||||||||||||||
| FiO2 | 0.3 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.7 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 0.9 | 0.9 | 1.0 |
| PEEP | 5 | 5 | 8 | 8 | 10 | 10 | 10 | 12 | 14 | 14 | 14 | 16 | 18 | 18-24 |
| alto PEEP/ bajo FiO2 | ||||||||||||||
| FiO2 | 0.3 | 0.3 | 0.3 | 0.3 | 0.3 | 0.4 | 0.4 | 0.5 | 0.5 | 0.5-0.8 | 0.8 | 0.9 | 1.0 | 1.0 |
| PEEP | 5 | 8 | 10 | 12 | 14 | 14 | 16 | 16 | 18 | 20 | 22 | 22 | 22 | 24 |
Meta para presión meseta (Pplat): ≤ 30cmH2O.
-Revisar Pplat (pausa inspiradora de 0.5 segundos, al menos cada 4h y después de cada cambio en la PEEP o Vt.
-Si Pplat > 30cmH2O: disminuir Vt a razón de 1ml/Kg( mínimo = 4 ml/Kg).
-Si Pplat < 25cmH2O y Vt < 6 ml/Kg: aumentar Vt a razón de 1 ml/Kg hasta que Pplat > 25cmH2O o Vt = 6 ml/Kg.
-Si Pplat < 30cmH2O y hay apiñamiento respiratorio o asincronia: se puede aumentar Vt en incrementos de 1ml/Kg hasta 7-8ml/Kg si la Pplat permanece ≤ 30cmH2O.
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Link Original: CoreEM
Autor: Brandon Wang
Traducción: Lorenzo Marin
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición:Hélène Morakis
Referencias
Rivers, E et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368-77. PMID: 11794169
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocol based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370 (18): 1683-1693. PMID: 24635773
The ARISE Investigators, ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371 (16): 1496-1506. PMID: 25272316
Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372 (14): 1301-1311. PMID: 25776532
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41 (2): 580–637. PMID: 23353941
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315 (8): 801-10. PMID: 26903338
Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med 2017; 45(3):486-552. PMID: 28098591
