Usted recibe una llamada de una unidad de servicio médico de emergencias(EMS). Ellos transportan un masculino de 61 años quien colapso hace aproximadamente 5 minutos. El está actualmente en fibrilación ventricular, y el equipo del EMS esta activamente haciendo compresiones. Ellos consiguieron acceso IV, desfibrilaron al paciente una vez, dieron 1mg de epinefrina IV, y están activamente ventilando con bolsa mascara al paciente. El paciente llega, usted se hace cargo de la reanimación. Su colega de forma limpia intuba al paciente mientras se dan compresiones. El paciente recibe otra desfibrilación, y las compresiones se reanudan. Debe recibir el paciente más epinefrina? ¿Cuál es la evidencia detrás de su uso?
El paro cardiaco súbito causa más de 450,000 muertes por año en los Estados Unidos(US), con 15% del total de muertes por paro.[1-4] Casi la mitad son fuera del hospital, con pobre tasa de sobrevivencia(7-9%).[1-5]
Una publicación previa de emdocs.net evaluada el uso de epinefrina en paro cardiaco. Por favor ver en: http://www.emdocs.net/epinephrine-cardiac-arrest/ . La epinefrina es básico en las guías de resucitación cardiopulmonar y cuidado cardiovascular de emergencia de la Sociedad Americana del Corazón (AHA). Las guías actualizadas fueron publicadas en 2015, empleando como base una “cadena de sobrevivencia”: reconocimiento y activación del el sistema de respuesta de emergencias, inmediata resucitación cardiopulmonar(RCP) de alta calidad, rápida desfibrilación, servicios de emergencia básicos y avanzados, y soporte de vida avanzado y cuidados post-paro incluyendo soporte cardiaco vital avanzado(ACLS) para paros cardiacos fuera del hospital(OHCA).[7,8] ACLS es considerado el estándar de manejo en paro cardiaco, aunque algunos argumentan falta de evidencia.
Para más información sobre las guías actualizadas, ver http://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf , https://emergencymedicinecases.com/acls-guidelines-2015-cardiac-arrest/ , https://first10em.com/2015/10/21/acls-2015/ , http://rebelem.com/rebel-cast-wee-our-top-5-aha-2015-guideline-updates-for-cpr-and-ecc/ .
El Mito: La epinefrina mejora sobrevivencia de paciente y resultados neurológicos en paro cardiaco.
¿Es esto importante?
Una recomendación de clase IIb de la AHA expresa “dosis estándar de epinefrina tal vez sea razonable en pacientes con paro cardiaco” en las actualizaciones de las guías 2015, con dosis de 1mg de 1:10,000 de epinefrina cada 3-5 minutos intravenosa.[7] Epinefrina tiene efectos adrenérgicos alpha y beta, los cuales se piensa mejoran la presión de perfusión coronaria, aunque el efecto en la perfusión cerebral es controversial (y tal vez empeore perfusión cerebral).
La recomendación de epinefrina está basada en estudios de los años 1960’s, los cuales encontraron que darle epinefrina a perros asfixiados mejoraba la sobrevida.[9] Los efectos alpha-adrenergicos mejoraron perfusión coronaria en estos perros, con algún beneficio en la sobrevida.
Si un poco es bueno, más es mejor? Se asumió que dosis altas de epinefrina era mejor, con varios estudios que encontraron aumento de retorno a circulación espontánea(ROSC) y sobrevivencia a admisión hospitalaria, pero no mejoría en sobrevivencia a egreso hospitalario, o recuperación neurológica.[10-14] Estudios sugieren peor sobrevida a egreso hospitalario y recuperación neurológica con dosis altas de epinefrina.[7,15-20]
¿Qué tal dosis estándar de epinefrina? Estudios sugieren mejoría en ROSC, pero peor neurológico y sobreviva al egreso. ¿Por qué? El beta agonismo que provee la epinefrina aumenta el trabajo miocárdico, incrementa taquidisrritmias, promueve trombogénesis y activación plaquetaria, y reduce perfusión microvascular(incluyendo el cerebro). [7,15]
Ahora a las tuercas y tornillos: la evidencia sobre epinefrina…
La Tabla 1 muestra los estudios sobre epinefrina. Un estudio del 2011 evaluó más de 600 pacientes con OHCA (uno de los pocos ensayos aleatorizados).[16] Se encontró una mejoría de probabilidad de ROSC, 24% en el grupo de epinefrina versus 8%, con una proporción de probabilidades(OR) de 3.4(95% IC 2.0-5.6). Los pacientes no mostraron mejoría en sobrevivencia al egreso hospitalario.[16] Ong et al. en 2007 no encontró diferencia en sobrevivencia a egreso, sobrevivencia a admisión, o ROSC con epinefrina versus no epinefrina.[17]
Nakahara et al. condujeron un estudio retrospectivo comparando epinefrina versus no-epinefrina para pacientes con fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso(PEA), o asistolia.[18] Se encontró mayor sobrevida global con epinefrina(17.0% vs 13.4%), pero no sobrevida neurológicamente intacta.[18] Hagihara et al. condujeron un análisis prospecto no aleatorizado de más de 400,00 pacientes y encontró un incremento en ROSC con epinefrina (proporción de probabilidades ajustadas 2.36), pero no incremento en sobrevivencia o resultados funcionales.[19] Como se comentó, ROSC ocurrió con una tasa más alta(18.5% vs 5.7%) en el grupo con epinefrina, pero los pacientes con epinefrina tuvieron una menor sobrevida a un mes y peor resultado neurológico.[19]
Un estudio encontró que aquellos inicialmente con ritmo desfibrilable, demostraban peores resultados si recibían epinefrina para ROSC pre-hospitalario, sobrevida a un mes, y resultados neurológicos a un mes.[20] Un estudio sueco encontró que pacientes que recibían epinefrina experimentaban menor sobreviva, con OR 0.30 (95% IC 0.07-0.82).[21]
¿Qué tal BLS comparado con ACLS?
Las medidas de ACLS incluyen epinefrina, en comparación a BLS que se enfoca en optimizar compresiones. Stiell et al. en 2004 analizaron 1,400 pacientes antes del uso de las medidas de ACLS, seguido por 4,300 pacientes después de que se implementara el ACLS.[22] La tasa de admisión aumentó 3.7%(10.9% a 14.6%), pero la sobreviva al egreso no cambió. El estado neurológico de los sobrevivientes empeoró después de la implementación del ACLS(78,3% versus 66,8%).[22] Olasveengen et al. avaluaron ACLS con y sin epinefrina, encontrando una tasa de 40% de ROSC en el grupo recibiendo epinefrina, versus 25% en el grupo no recibiendo epinefrina.[23] Sobrevida al egreso y resultados neurológicos fueron similares, aunque el grupo de epinefrina tuvo tasas de admisión hospitalaria más altas.[23] Sanghavi et al. compararon BLS y ACLS en un estudio de cohorte observacional.[24] Pacientes en BLS tuvieron una sobrevida a egreso hospitalario más alta(13,1% versus 9,2%), mejora en sobrevivencia a 90 días, y mejor función neurológica.[24]
Tabla 1- Estudios evaluando Epinefrina [16-24]
| Estudio | Resultado | Proporción de probabilidades(OR)(95% IC) |
| Holmberg et al. | Disminución de Sobrevida con epinefrina | Sobrevida 0.43 (0.27-.066) para desfibrilable, 0.30(0/07-0.82) para no desfibrilable. |
| Stiell et al. | Mejoría en ROSC, no diferencia en sobrevivencia a egreso | Sobrevivencia a egreso 1.1 (0.8-1.5) |
| Ong et al. | No diferencia en ROSC o sobrevivencia a egres | ROSC 0.9 (0.6-4.5), sobrevivencia a egreso 1.7(0.6-4.5) |
| Olasveengen et al. | Mejoría en ROSC, no diferencia en sobrevivencia a egreso | Sobrevivencia a egreso 1.15(0.69-1.91) |
| Jacobs et al. | Mejoría en ROSC, no diferencia en sobrevivencia a egreso | ROSC 3.4(2.0-5.6), sobrevivencia a egreso 2.2(0.7-6.3) |
| Hagihara et al. | Mejoría en ROSC, peor Sobrevida y resultado funcional | ROSC 2.35(2.22-2.5), Sobrevida 0.46(0.42-0.51), Resultado funcional 0.31-0.32(0.26-0.38) |
| Nakahara et al. | No diferencia en resultado neurológico o sobrevida total | Resultado neurologico 1.01(0.78-1.30) para desfibrilable y 1.57(1.04-2.37) para no desfibrilable; Sobrevivencia total 1.34(1.12-1.60) para desfibrilable y 1.72(1.45-2.05) para no desfibrilable |
| Sanghavi et al. | No epinefrina asociado con mejor resultado neurológico, sobreviva a egreso, y sobrevida total | Mejor resultado neurológico 23.0(18.6-27.4) sin epinefrina, sobresivencia a egreso 4.0(2.3-5.7) sin epinefrina, sobrevida total 2.6(1.2-4.0) sin epinefrina |
Lo esencial: Epinefrina puede aumentar ROSC, pero no mejora sobrevida a egreso hospitalario o mejoría neurológica y tal vez empeore esos resultados.
¿Cómo cambia esto la practica? Epinefrina es un componente significativo de las guías de la AH, a pesar de su literatura controversial. Puede que exista un rol para la Epinefrina, aunque se requieren más estudios. Los estudios sugieren que hay presentes tres fases (eléctrica, circulatoria, y metabólica) en paro cardiaco.[25] La fase eléctrica necesita desfibrilación rápida y compresiones.[15,25] La fase circulatoria (primeros 10 minutos de paro) se enfoca en perfusión, donde la epinefrina puede mejorar perfusión cardiaca. Epinefrina durante la final fase metabólica (después de los primeros 10 munidos de paro) puede perjudicar la utilización de oxígeno, aumentar demanda de oxígeno y isquemia, causar disrritmia, aumentar coagulación, y aumentar el lactato.[15,25]
El momento y dosis total de epinefrina puede impactar los resultados del paciente.[7,15,25-27] Un estudio por Dumas et al. sugiere que el momento de la primera administración y la dosis total de epinefrina impacta la sobrevida (menos epinefrina administrada relacionado a mejoría en resultados).[25] Este estudio encontró que 17% del grupo recibiendo epinefrina demostró un buen resultado definido como “resultado favorable al egreso codificado por la Categoría de Desempeño Cerebral”, comparado al 63% que no recibió epinefrina. Sin embargo, en este estudio los pacientes con ritmo desfibrilable, pacientes recibiendo 1 mg de epinefrina, y pacientes que recibieron epinefrina en menos de 9 minutos posterior al paro, demostraron los mejores resultados, no afectados por el total de tiempo de reanimación. Pacientes que recibieron tardíamente o múltiples dosis de Epinefrina tuvieron menor sobrevida neurológica.[25]
Tabla 2- Resultados de dosificación de Epinefrina [25]
| Tratamiento | OR ajustado (95% IC) |
| Momento de dosis de epinefrina
<9 min 10-15 min 16-22 min >22 min |
0.54(0.32-0.91) 0.33(0.20-0.56) 0.23(0.12-0.43) 0.17(0.09-0.34) |
| Total de dosis de epinefrina
1 mg 2-5 mg >5 mg |
0.48(0.27-0.84) 0.30(0.20-0.47) 0.23(0.14-0.37) |
Epinefrina en los primeros 10 minutos puede proveer el mayor beneficio. Koscik et al. Encontraron que suministrar epinefrina tempranamente mejoró ROSC, de 21.5% a 48.6%(OR 3.45).[26] Nakahara et al. Compararon epinefrina temprana en OHCA (primeros 10 minutos de paro), encontrando que epinefrina temprana fue asociada con sobrevivencia (OR 1.73, 95%IC 1.46-2.04) y mejoría en resultado neurológico (OR 1.39, 95% IC 1.08-1.78).(27) Sin embargo, hay daño potencial con epinefrina en los primaros 2 minutos de paro.[27] Anderson et al. Compararon Epinefrina antes o después del segundo intento de desfibrilación.[28] Los pacientes que recibieron epinefrina antes del segundo intento de desfibrilación demostraron disminución de sobrevida(OR 0.70), resultado funcional disminuido(OR 0.69), y disminuido de ROSC(OR 0.71). Este estudio sugiere que epinefrina dentro de los primeros dos minutos de paro cardiaco puede ser perjudicial, y ellos recomiendan que Epinefrina debe ser administrado después de la segunda desfibrilación.[27]
Algunos apoyan como objetivo la presión de pefusión coronaria (CPP), o el gradiente de presión aortico-atrial derecho durante la fase de relajación de la RCP. Guiarse por la CPP es apoyado por varios estudios en animales.[29,30] CPP > 15 mmHg demuestran más probabilidades de ROSC.[31] Epinefrina es muy comúnmente utilizada para mantener los niveles de CPP con compresiones. Sin embargo, esto necesita más estudios y requiere el uso de monitoreo invasivo.[25,31]
¿Qué mejora los resultados?
Componentes que mejoran resultados incluyen paro presenciado, atestiguado por EMS, RCP por observador o transeúnte, ritmo desfibrilable(TV/FV), desfibrilación temprana, interrupciones mínimas a la RCP, uso de desfibrilador externo automático(DEA), e hipotermia terapéutica en pacientes comatoso por paro cardiaco.[7,15,32] Compresiones torácicas optimas y desfibrilación temprana si está indicada es esencial.[7] Intervención coronaria percutánea(PCI) es recomendado para todos los pacientes con STEMI y para pacientes hemodinámicamente inestables con infarto sin elevación del segmento ST si se sospecha lesión cardiovascular. Manejo de temperatura guiada entre 32ºC y 36ºC es aceptable para pacientes con ROSC.[7] Las recomendaciones del BLS 2015 se muestran abajo.[7,32]
Lo esencial: El aspecto más importante de manejo de paro cardiaco son las medidas de soporte vital básico con compresiones y desfibrilación temprana.
Para llevarse:
- Las guías 2015 de la AHA estipulan que es razonable dar epinefrina a pacientes en paro cardiaco.
- Las recomendaciones están basadas en estudios con perros asfixiados en los 1960’s.
- Altas dosis de epinefrina es perjudicial y no se recomienda.
- Epinefrina puede aumentar ROSC, pero puede empeorar resultados neurológicos y sobreviva al egreso.
- Epinefrina puede proveer el mejor beneficio si es administrado en los primeros 10 minutos de paro (aunque puede ser perjudicial antes de los primeros 2 minutos).
- Medidas de BLS con compresiones optimas y desfibrilación temprana son esenciales!
Link Original: emDOCS
Autor: Brit Long
Edición del artículo original: Alex Koyfman
Traducción: Lorenzo Marin
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición: Hélène Morakis
Referencias / Lectura Adicional
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