Seção 2
Documentação
Por: Muneer Al Marzouqi and Qais Abuagla
Tradução: Juliana Késia Araújo da Fonseca
Revisão por: Rebeca Bárbara da Silva Rios
INTRODUÇÃO
Se você rodar no departamento de emergência ou algum outro lugar, uma das principais habilidades a se aprender é como escrever um prontuário de paciente completo e legível. Documentação no Departamento de Emergência (DE) geralmente é um desafio, pois pode ser difícil capturar adequadamente e anotar detalhes em tempo hábil. Isto acontece especialmente quando se lida com acuidade ou cenários críticos. Mesmo como estudante de medicina ou estagiário, seu registro médico é importante em vários níveis. Serve para refletir sua abordagem geral, processo de pensamento, cuidados que você proporcionou aos pacientes, assim como para identificar lacunas potenciais em seu aprendizado e treinamento.
Preceptores, diretores e faculdades geralmente enfatizam e dão atenção para como as anotações são escritas e podem utilizá-las para avaliações somativas ou formativas, assim como um meio para feedbacks. Estes documentos também são ferramentas importantes de comunicação entre o DE e o respectivo médico, especialidades e outras partes interessadas. Documentação médica apropriada melhora a qualidade da comunicação dentro de um DE e auxilia na garantia de qualidade do processo.
É dito que “se algo não foi escrito no prontuário, então isto nunca aconteceu.”
Ter um prontuário bem organizado e legível fornece aos auditores e revisores uma imagem clara do processo de pensamento do médico, as ações que ele/ela tivera, e fornece a condição geral do paciente em tempo real instantaneamente em qualquer encontro. Sempre há espaço para aprender e melhorar a documentação médica. Portanto, esta seção irá revisar os elementos chaves usados para documentar no DE (Murphy, 2001; CDEM, 2010).
ANOTAÇÕES EM MEDICINA DE EMERGENCIA
Antes de escrever suas anotações, a enfermeira colhe anotações de triagem e dos sinais vitais, se acessível, necessitam ser revisados. Se discrepâncias grandes forem observadas, estas necessitam ser verificadas com a enfermeira e o paciente, como pode haver erros. Em adição, qualquer sinal vital anormal na triagem deve ser reconhecido e escrito no prontuário.
Como em qualquer outro registro médico, o documento do DE compreenderá a história do paciente, achados dos exames médicos, diagnósticos diferenciais, investigações solicitadas, achados de imagem e laboratoriais, avaliações e abordagem. Cada componente será discutido separadamente, e exemplos adequados serão fornecidos (CDEM, 2010; Carrol, 2016a e 2016b).
HISTÓRIA
Ao escrever a história do paciente, é preciso ser claro, minucioso e conciso, evitando frases longas e complexas. Idealmente, ela tem que fluir em uma sequência lógica e cronológica. É melhor evitar detalhes desnecessários, pois eles podem servir como distratores e confundir os outros leitores. Gravar a data e horário que o paciente foi visto é essencial, especialmente em pacientes críticos, pois ajuda a criar um cronograma para quando intervenções sensíveis ao tempo forem feitas ou quando medicamentos forem administrados (Carrol, 2016a e 2016b).
Componentes da História incluem
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Queixa Principal
Geralmente inclui a reclamação atual, idealmente nas palavras do paciente, com a duração (exemplo: dor abdominal há 2 dias).
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História da Doença Atual
Em geral, há dois formatos de se escrever a história da doença atual (HDA), o formato de narrativa e o formato em tópicos. Ambos são aceitáveis desde que a história seja escrita de maneira compreensível, concisa e coerente. É de grande valor se os pontos pertinentes, negativos e positivos, sejam adicionados ao escrever a HDA, para mostrar o processo de raciocínio médico. Isto levará as pessoas a lerem as anotações em direção aos diagnósticos diferenciais e considerar o que excluir, dependendo do que o paciente apresenta. Certos mnemônicos podem ser utilizados para acrescentar a uma HDA sistêmica.
- Exemplo 1: Um homem de 45 anos de idade, com uma história de doença arterial coronariana e hipertensão, apresentou-se no DE com dor no peito que teve início há 3 horas. A dor teve início gradual enquanto ele estava sentado em sua cadeira, localizada no centro do peito e durou 20 minutos. Foi descrita como “uma pedra pesada em meu peito”. A dor começou quando ele teve uma briga com sua filha e aliviou-se com nitroglicerina sublingual. Estava associada a náuseas e sudorese, mas não a vômitos. Era localizada e não irradiava para os ombros ou braços. Ele afirmava que era de intensidade moderada 4/10 na escala de dor. Ele nega qualquer falta de ar, palpitações, tonturas ou dor abdominal.
- Exemplo 2: Um homem de 26 anos de idade, previamente saudável, apresenta-se no PS com dor de garganta por uma semana. Associada a febre subjetiva e fadiga. Agrava-se sempre que ele bebe ou come, mas nega qualquer dificuldade de deglutir ou salivar. O paciente também nega qualquer calafrio, corrimento nasal, tosse, sudorese noturna ou falta de ar. Nenhuma história de viagem recente é reportada. Teve vários contatos com parentes doentes com sintomas similares em casa.
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Revisão de Sistemas
Outros órgãos sistêmicos ou sintomas que não tenham sido mencionados na HDA serão revisados para garantir que o paciente não possui outras reclamações ou envolvimento de órgão sistêmico. Se a revisão de sistemas não puder ser obtida por conta da condição do paciente (e, inconsciência, condição crítica ou demência), deve ser anotado no prontuário. Geralmente, faça perguntas ao paciente da cabeça aos dedos dos pés (exemplo: “Você tem febre, tonturas, dor de cabeça, dor de garganta, dor no peito, dor abdominal, sintomas urinários, etc.”). Documente todos os sintomas positivos na revisão de sistemas e caso contrário, anote os outros como normais.
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Antecedentes pessoais pregressos/ História Médica Prévia/Cirurgias, Medicações e Alergias
Liste qualquer doença ativa conhecida que o paciente possa ter ou teve no passado. Inclua procedimentos médicos-cirúrgicos que ele teve. Indique quais medicações ele toma atualmente e qualquer outra droga ou alergia alimentar.
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Histórico Familiar e Social
Documente uma breve história familiar que possa ser relevante para a queixa principal (exemplo: histórico familiar de diabetes e doença cardíaca em um paciente que se apresenta com dor no peito). Histórico social deve conter perguntas sobre hábitos tabagistas, consumo de álcool, histórico sexual e uso de drogas ilícitas. Também é importante e relevante perguntar acerca da saúde financeira e status de segurança, particularmente na definição de certos cuidados com a saúde, para evitar solicitar testes desnecessários e pagar custos adicionais.
EXAME FÍSICO
Achados do exame físico começam com a aparência geral do paciente e sinais vitais, destacando-se os alterados. É importante não documentar ou fabricar qualquer achado que não foi examinado; comprometendo que tais achados podem ter implicações médicas e médico-legais que é melhor serem evitados. Documente todos os achados da examinação de sistemas incluindo achados inspeção, palpação, ausculta, etc. Não há necessidade de documentar achados que não são pertinentes à queixa principal (exemplo: achados neurológicos em paciente com dor de garganta). Inclua achados positivos e negativos importantes para qualquer caso dado (Carrol, 2016a).
Exemplo: Paciente com dor abdominal
- Achados importantes positivos: abdome macio, sem tensão, ruídos hidroaéreos normoativos.
- Achados importantes negativos: sem recuo à sensibilidade, defesa, rigidez ou sinais peritoneais.
AVALIAÇÃO
Deve capturar a essência do caso e defender o raciocínio para examinações adicionais. Geralmente inclui um resumo objetivo do caso com diagnóstico diferencial baseado na história e nos achados do exame físico.
PLANO
Esta seção inclui quais investigações, medicações, procedimentos e consultas que necessitam ser solicitados ou executados. O tempo de consulta é muito importante, e o nome do médico e suas recomendações são documentadas em tempo hábil.
DISPOSIÇÃO
Esta geralmente é a última parte do prontuário. Ela menciona se o paciente irá ser admitido, receberá alta ou transferência para outra unidade. Se receber alta, instruções de seguimento e informações sobre o retorno devem estar documentadas de maneira clara (CDEM, 2010; Carrol 2016a e 2016b).
Resumo de Todos os Componentes do Prontuário do DE
- Queixa Principal
- História da Doença Atual com o que for pertinente – positivo ou negativo
- Breve Revisão de Sistemas
- Foco no passado médico e história cirúrgica
- Foco nas medicações pertinentes e alergias
- Bastante foco no histórico familiar e social se necessário
- Sinais vitais, destacando as análises abdominais
- Exame físico focado e pertinente
- Avaliação
- Plano
- Disposição
Referências e Leituras Adicionais, clique aqui.
