Manejo de Epistaxe na Emergência: Um Mnemônico Útil

A epistaxe é uma condição comum nas salas de emergência¹, podendo se apresentar de forma desafiadora e consumir bastante tempo. O conhecimento dos atalhos, armadilhas e dicas para minimizar intercorrências no manejo da epistaxe frequentemente pode significar, para o paciente, a diferença entre uma passagem frustrante e uma passagem rápida pelo serviço de emergência.
Utilize o mnemônico EPISTAXIS para ajudá-lo a lembrar os pontos principais

MNEMÔNICO EPISTAXIS

E xaminar – Tente distinguir se o sangramento é anterior ou posterior.

P ressionar –  Aplique pressão sobre o nariz com um dispositivo ou com os dedos.

I rrigar – Faça a lavagem com água morna.

S ilver nitrate (“Nitrato de Prata”, em inglês) – Se for identificado sangramento anterior, aplique nitrato de prata localmente.

T ampões – Inserir tampões nasais anteriores ou balões posteriores

A frin – Oximetazolina spray pode ser aplicada no nariz como parte do tratamento conservador ou, ainda, aplicada nos tampões.

t X A (sigla em inglês para “Ácido Tranexâmico”) – Aplique Ácido Tranexâmico em gel ou em solução nos tampões.

I ntervenção Radiológica – Consulte a radiologia intervencionista para embolização, em conjunto com o otorrinolaringolosgista.

S urgical consultation (avaliação cirúrgica, em inglês) – Solicite precocemente uma avaliação otorrinolaringológica para sangramentos importantes ou de alto risco.

Anatomia

Sangramento anterior:

• Corresponde à maioria dos casos.
• Ocorre em uma área de anastomoses arteriais chamada Plexo de Kiesselbach.

Sangramento posterior:

• Corresponde a casos graves.
• Origina-se dos ramos da artéria esfenopalatina (raramente envolve a artéria carótida).

(http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/plexo-de-kiesselbach/)

Etiologia

• As causas incluem trauma direto, manuseio, secura ou irritação da mucosa
• Associada a diátese hemorrágica, malformações arterio-venosas traumáticas ou congênitas, anticoagulação, neoplasia.
• A maioria dos sangramentos são autolimitados e facilmente controlados.

Resolução da Epistaxe na emergência

Sangramentos recorrentes ou intratáveis levaram ao desenvolvimento de algoritmos para o manejo de urgência^2,3.

Examinar/garantir via aérea – Tentar visualizar o local do sangramento. Peça para o paciente assoar o nariz com cuidado para eliminar coágulos. Tenha uma boa iluminação e utilize um espéculo nasal, se disponível.

Pressionar – Assim como com qualquer sangramento, pressionar é fundamental. O cansaço começa a atrapalhar conforme os pacientes se cansam de apertar o nariz. Existem dispositivos de compressão nasal comerciais mas, na hora do aperto, você pode criar o seu com abaixadores de língua como demonstrado nesse “trick of the trade”.

Irrigação – Lavar as narinas pode melhorar a visibilidade. Foi demonstrado que a irrigação com água morna facilita a hemostasia nos sangramentos posteriores por causar edema de mucosa, ocasionando vasoconstrição⁴.

Silver Nitrate/cauterização – Se um sangramento anterior for identificado, pode ser feita uma tentativa de cauterização química ou elétrica. Bastões de nitrato de prata são uma opção eficaz e de fácil acesso⁵.

Cuidado:

• Evite cauterização bilateral do septo, prevenindo perfuração septal.
• Aplique cuidadosamente o nitrato de prata apenas na mucosa, garantindo que este não entre em contato com a pele (asa do nariz, por exemplo), pois pode causar queimaduras e manchas pretas⁶.

Tampões –  Tampões nasais, geralmente feitos de Merocel, são utilizados para tamponar o nariz. Os pacientes podem ser tratados com lidocaína tópica (2%) e/ou oximetazolina antes da inserção dos tampões. Os tampões nasais podem ser cobertos com bacitracina para lubrificação antes de serem inseridos ao longo do canal nasal. Aplique solução salina para expandir o tampão. Tampões também podem ser inseridos na narina contralateral para uma compressão adicional.

Tampões de cateter balão, fornecem uma opção alternativa e podem alcançar um sangramento posterior. Estes cateteres contém um balão interno que pode ser inflado para uma compressão extra. Tais produtos demonstraram ser mais fáceis de usar e mais bem tolerados. Contudo, a eficácia é similar aos tampões de Merocel^7,8.

Se os tampões de cateter balão não estiverem prontamente disponíveis no caso de um sangramento posterior difícil, pode-se utilizar um cateter Foley⁹. Insira um cateter 10 ou 12, de modo que o balão fique na nasofaringe. Infle o balão com 15ml de solução salina e, após, tracione levemente o cateter para frente para tamponar o sangramento dos vasos posteriores. Se o sangramento persistir anteriormente ou na orofaringe, o balão pode ser inflado até 30ml. Evite inflar o balão com ar pois a pressão pode ir se perdendo com o tempo.

Deve-se tomar cuidado e evitar tamponar o nariz se houver preocupação com fraturas faciais.

Afrin/medicação – Oximetazolina (Afrin), um agonista adrenérgico, seletivo para receptores alfa-1 e parcialmente seletivo para os receptores alfa-2, mostrou ser um efetivo vasoconstritor até mesmo para sangramentos posteriores¹⁰. Use com cautela em pacientes com hipertensão, pois uma pressão sanguínea elevada pode contribuir para um sangramento maior. Um truque é aplicar oximetazolina diretamente nos tampões após a inserção. Isso permite ao algodão se expandir ao passo que também provoca vasoconstrição.

TXA – O uso de Ácido Tranexâmico (TXA, na sigla em inglês) na epistaxe e sangramentos de mucosas tem sido um assunto que desperta interesse. Embora as pesquisas sejam ambíguas, os estudos são promissores em relação ao seu uso no tamponamento nasal^11-13. A dose de ácido tranexâmico no estudo de Zehal et. al foi de 500mg em 5ml, aplicada no tampão nasal¹¹.

Radiologia Intervencionista ou Surgery (cirurgia) – Consultoria da otorrinolaringologia deve ser obtida de maneira oportuna para sangramentos severos e refratários, os quais podem necessitar de embolização intravascular ou anastomose cirúrgica.

Encaminhamento/Alta

Pacientes com sangramento posterior devem ser internados para observação e acompanhamento otorrinolaringológico¹⁴. Esses pacientes podem ser de alto risco para bradi-disritmias e sangramento recorrente, necessitando de cirurgia. Pacientes com sangramento anterior e já recuperados do ponto de vista hemostático podem ser liberados, considerando testes laboratoriais e sinais vitais normais. Se o paciente estiver com tampões nasais, planeje acompanhamento otorrinolaringológico nas próximas 24-48h para reavaliação e remoção dos tampões. O uso de rotina de antibióticos para prevenir Síndrome do Choque Tóxico e infecção dos seios nasais ainda gera debate.

Texto Original: ALIEM

Autor: Moises Gallegos, MD MPH

Traduzido por: Arthur Martins

Revisado por: Raphael Sales