Epistaxis (sangrado nasal) es un motivo de consulta común en el departamento de urgencias, el cual puede ser desafiante y requerir de tiempo considerable para el control. La diferencia entre una experiencia frustrante o sencilla para el paciente reside en el conocimiento de trucos y soluciones para problemas que constituyen parte del manejo de la epistaxis. Se puede utilizar la Mnemotecnia EPISTAXIS para recordar estos puntos importantes al encontrar un paciente con epistaxis en el departamento de urgencias.
Mnemónico EPISTAXIS
E-xaminar: Tratar de distinguir entre sangrado anterior o posterior.
P-resionar: aplicar compresión a la nariz con un dispositivo o con los dedos.
I-rrigar: con agua tibia.
S-ilver (nitrato de plata): aplicar nitrato de plata local, si se identfica el vaso anterior.
T-ampones: Insertar tampones nasales o posteriores.
A-frin, nombre comercial Oxymetazolina: se puede aplicar Oxymetazolina com parte de tratamiento conservador o aplicado al tampón.
T-X-A: aplicar TXA como gel o solución en el tampón.
Radiologia I-ntervencionista: contactar a radiología intervencionista para realizar embolisación en conjunto con el otorrinolaringólogo.
Consultas Quirurgica-S: obtener una consulta temprana con el otorrinolaringólogo en casos severos o de alto riesgo.
Anatomía
Sangrado anterior:
- Mayoria de los casos
- Ocurre en el plexo vascular de Kiesselbach (parte antero-inferior del septo nasal) (Figura 1)
Sangrado posterior:
- Casos severos
- Se desarrolla desde las ramas de la arteria esfenopalatina ( o la carotida en casos raros) (Figura 1).
Figura 1. Anatomía.
Etiología
- Causas: trauma directo, introducir dedos en fosas nasales, irritación, resequedad.
- Asociado a discracia hemorrágica, malformaciones arterio-venosas congénitas o traumáticas, anticuagulantes o enfermedades que la provoquen y neoplasias.
- La mayoría de sangrados son autolimitantes y de fácil control.
Soluciones a la epistaxis en el DE
E-xaminar/ establecer una vía aérea segura: tratar de visualizar de que área proviene el sangrado. Hacer que el paciente limpie la nariz para eliminar coágulos. Intente tener una buena fuente de luz y es posible usar un espéculo nasal.
P-resionar: como con cualquier hemorragia, la compresion es clave. Se ha observado fatiga en pacientes que se presionan la nariz por horas. Existen clips de compresión nasal, pero se pueden fabricar de manera simple con baja lenguas (abate lengua) (Figura 2), por ejemplo.
Figura 2. Una solución práctica para la compresión nasal es el uso de baja lenguas (abate lengua).
I-rrigar: la irrigación con agua tibia puede mejorar la visibilidad, y se ha demostrado que facilita la hemostasis de sangrados posteriores al causar edema de las mucosas que contrae los vasos.
S-ilver (nitrato de plata)/cauterización: una vez identificado de donde proviene el sangrado del vaso anterior, se puede intentar cauterización química o eléctrica. Palillos de nitrato de plata son utilizados de rutina.
CUIDADO!!!!:
- No cauterizar en el septo bilateralmente para evitar perforaciones
- Tener cuidado de aplicar el nitrato de plata solamente en las mucosas, ya que puede quemar y manchar la piel del paciente.
T-ampones: Tampones nasales de Merocel son los más utilizados. Los pacientes pueden ser tratados con lidocaína tópica (al 2%) y/o Oxymetazolina. Tampones nasales pueden ser recubiertos con Bacitrazina para lubricación antes de insertarlo en el piso nasal. Utilize solución salina para expandir el tampón. Tampones pueden ser insertados en la fosa contralateral para tener compresión extra.
Tampones con balón inflable también son utilizados como una opción alternativa, y pueden ser usados para control de sangrado posterior. Contienen un balón interno que es inflado para producir presión. Algunos de estos productos son mejor tolerados; sin embargo, su eficacia es similar a los tampones de Merocel.
Si no se cuentan con tampones con balón inflable para control de sangrado posterior, se pueden utilizar cateteres Foley. Se inserta un cateter frances número 10-12 hasta que el balón se encuentre en la nasofaringe. Se procede a llenar el catéter con 15 ml. De solución salina, seguido de una ligera traccion hacia afuera/adelante en el catéter para tamponar los vasos posteriores que presentan hemorragia. Si el sangrado persiste y si el sangrado persiste por anterior u orogfaringe, se puede intentar llenar el cateter hasta con 30 ml de solución salina.
CUIDADO!!!!:
- Se debe evitar llenar el cateter con aire por que puede desinflarse con el tiempo.
- Se debe evitar estas técnicas en caso de que el paciente presente fracturas faciales.
A-frin/medicamentos: se puede aplicar Oxymetazolina (Afrin) (Figura 3), el cual es un agonista selectivo de receptores alfa-1 y parcial de receptores alfa-2. Se ha observado que es un vasoconstrictor efectivo que se puede usar incluso en sangrados posteriores. Un truco útil es aplicar directamente en los tampones previo a la inserción, lo que ayuda a expandir el tampón y a la vez producir vasoconstricción.
Figura 3. Afrin.
CUIDADO!!!!:
- En pacientes hipertensos puede elevar aún más la presion sanguinea y contribuir al sangrado
T-X-A: Uso de ácido tranexámico (TXA) como solución o junto con el tampón. Aunque se encuentra todavia en fase de investigación, la dosis que se ha utilizado y publicado es de 500 mg en 5 ml, aplicado al tampon ( Zahed et al., A new and rapid method for epistaxis treatment using injectable form of tranexamic acid topically: a randomized controlled trial, 2013)
Radiología I-ntervencionista y Consultas Quirúrgica-S: En casos severos, refractarios al tratamiento se debe obtener una consulta rápida, con el objetivo de observar si estos casos requieren embolización intravascular o ligación quirúrgica.
Disposición
Pacientes con epistaxis posterior deben ser admitidos en el hospital para observación y consulta otorrinolaringológica. Estos pacientes presentan un riesgo más elevado de bradiarritmias y de sangrado recurrente, el cual va a requerir intervención quirúrgica.
Pacientes con epistaxis anterior en los cuales se presenta hemostasia pueden ser dados de alta, si se tiene signos vitales y exámenes de laboratorio dentro de los parámetros. Si los pacientes requirieron de tampones nasales, se puede realizar una consulta 24-48 horas para re-evaluación y remoción de los tampones. Todavia es debatido el uso de antibióticos para prevenir síndrome de shock tóxico e infecciones sinusales, pero se debe mantener en mente.
Link Original: ALiEM
Autor: Moises Gallegos, MD, MPH
Traducción: Catalina Camacho
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición:Hélène Morakis
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