Por: Joe Lex
Tradução e revisão por: Rebeca Bárbara
“Medicina de emergência são os 15 minutos mais interessantes de todas as outras especialidades.”
– Dan Sandberg, BEEM Conference, 2014
Por que somos diferentes? Como nos diferenciamos de outras especialidades da medicina? Trabalhamos em um ambiente diferente em horários diferentes e com pacientes diferentes, mais do que qualquer outra especialidade. Nosso lema é “qualquer um, qualquer coisa, a qualquer momento”.
Enquanto outros médicos insistem na questão: “O que esse paciente tem? (ou seja, “Qual é o diagnóstico?”), os médicos de emergência estão constantemente pensando “O que esse paciente precisa? Agora? Em 5 minutos? Em duas horas? ”. Isso envolve uma maneira diferente de pensar.
O conceito de ver pacientes indiferenciados com sintomas, não diagnósticos, é estranho a muitos de nossos colegas médicos. No entanto, fazemos isso diariamente, muitas vezes durante um turno. Toda vez que me apresento a um paciente, nunca sei em que direção as coisas estão indo. Mas sinto que devo dar o seguinte aviso:
“Olá estranho, eu sou o doutor Joe Lex. Vou gastar o tempo necessário para determinar se você está tentando morrer comigo se devo admiti-lo no hospital para que você possa tentar morrer com um dos meus colegas. Você e eu nunca nos encontramos antes de hoje. Você deve confiar em mim com sua vida e segredos, e devo confiar que as respostas que você me dá são honestas. Depois de hoje, provavelmente nunca mais nos veremos novamente. Isso pode acabar sendo um dos piores dias da sua vida; para mim, é outro dia de trabalho. Posso esquecer de você minutos depois de sair do departamento, mas provavelmente se lembrará de mim por muitos meses ou anos, possivelmente até pelo resto de sua vida. Vou lhe fazer muitas e muitas perguntas.
Eu farei o melhor que posso para fazer as perguntas certas na ordem certa para que eu chegue a uma decisão correta. Eu quero que você me conte a sua história, e para eu entender essa história, eu posso ter que interrompê-lo para esclarecer suas respostas. Cada pergunta que lhe faço é uma decisão consciente da minha parte, mas em um turno médio de 8 horas eu farei algo em torno de 10.000 decisões conscientes e subconscientes – o que ver a seguir, que pergunta fazer, qual exame físico devo realizar, é realmente um murmúrio que estou ouvindo, que exame laboratorial devo pedir, que exame de imagem devo olhar agora, qual consultor me dará o melhor retorno sobre como cuidar de você, e qual a enfermeira em quem posso confiar na missão de manter sua dor sob controle, e vou me lembrar de dar-lhe essa nota de trabalho quando é hora de você ir para casa? Então, mesmo se eu estragar apenas 0,1% dessas decisões, vou cometer cerca de dez erros hoje. Espero que, para o nosso bem, você tenha uma emergência simples e óbvia com uma alta relação sinal/ruído: gonorréia, uma luxação do joelho deslocado, dor no peito com padrão IAMSST óbvio no ECG. Eu posso reconhecer e tratar essas coisas sem nem pensar. Se, por outro lado, o seu problema tiver muito ruído de fundo, é mais provável que eu seja levado pelo caminho errado e chegue à conclusão errada. Fico feliz em informar que o corpo humano é muito resiliente. Nós, como humanos, evoluímos ao longo de milênios para sobreviver, então, mesmo se eu estragar tudo, as chances são muito boas de que você esteja bem.
Voltaire nos contou no século XVIII que ‘A arte da medicina consiste em divertir o paciente enquanto a natureza cura a doença’. Em sua maior parte, isso não mudou. E Lewis Thomas escreveu: ‘O grande segredo dos médicos, aprendido pelos internistas e aprendido no início do casamento pelas esposas dos internistas, mas ainda escondido do público, é que a maioria das coisas melhoram por si só. A maioria das coisas, de fato, melhoram pela manhã.’ Lembre-se, você não vem a mim com um diagnóstico: você vem a mim com sintomas.
Você pode ter qualquer uma de mais de 10.000 doenças ou condições, e – verdade seja dita – as chances de eu obter o diagnóstico correto absoluto não são boas. Você pode ter uma apresentação incomum de uma doença comum ou uma apresentação comum de um problema incomum. Se você está no início do processo de sua doença, eu posso sentir falta de tais sinais de risco de vida como ataque cardíaco ou sepse. Se você deixar de me contar sua história sexual ou o uso de drogas e álcool, posso não responder a perguntas apropriadas e chegar a uma conclusão totalmente incorreta sobre o que você precisa ou o que você tem.
O caminho para a morte, por outro lado, é bastante direto – fracasso das respirações, falha do coração, falha do cérebro ou falha do metabolismo.
Você pode ficar desapontado por não ser visto por um ‘especialista’. Muitas pessoas acham que, quando sofrem um ataque cardíaco, devem ser tratadas por um cardiologista. Então, eles acham que o sintoma de ‘dor no peito’ é o seu ingresso para o especialista em coração. Mas e se o ataque cardíaco não for dor no peito, mas náusea e falta de ar; e se a dor no peito for uma dissecção da aorta? Então você está sendo tratado por um especialista – aquele que pode discernir o risco de vida do banal, e o cardíaco do cirúrgico. Somos A especialidade treinada para pensar assim.
Se você insistir em perguntar ‘O que eu tenho, doutor Lex?’, você pode ficar desapontado quando eu lhe disser ‘Eu não sei, mas é seguro para você ir para casa’ sem lhe dar um diagnóstico – ou sem fazer um único exame. Sei que, se eu lhe der um diagnóstico inventado como ‘gastrite’ ou ‘pneumonia comunitária’, você achará que o problema está resolvido, e outros médicos se agarrarão nesse diagnóstico, e você poderá nunca obter as respostas certas.
Veja algumas boas notícias: provavelmente, estamos pensando no pior cenário possível. Você fica com dor de cabeça e se pergunta ‘Eu tenho um tumor no cérebro?’ Você sente dor no estômago e se preocupa ‘Isso é câncer?’ A boa notícia é que estou pensando exatamente a mesma coisa. E se você não me ouvir dizer a palavra ‘acidente vascular cerebral’ ou ‘câncer’, então você vai pensar que eu sou um idiota por não ler sua mente para determinar que é o que você está preocupado. Eu entendo que, não importa quão trivial seja sua reclamação, você tem medo de que algo ruim esteja acontecendo.
Enquanto estamos conversando, posso ser interrompido uma ou duas vezes. Veja, eu sou interrompido várias vezes a cada hora – atendendo ligações de consultores, respondendo ao pessoal pré-hospitalar, tentando esclarecer uma ordem obscura para uma enfermeira, ou posso ser chamado para cuidar de alguém muito mais doente do que você. Vou me esforçar muito para não deixar que essas interrupções me impeçam de fazer o que é melhor para você hoje.
Usarei meu conhecimento e experiência para chegar às decisões corretas para você. Mas sou parcial e o conhecimento de preconceito não é suficiente para mudar meu viés. Por exemplo, conheço a fisiopatologia da embolia pulmonar em detalhes excruciantes, mas a literatura sugere que ainda posso perder esse diagnóstico pelo menos na metade do tempo em que ocorre.
E aqui está a coisa interessante: provavelmente vou cometer esses erros se eu determinar rapidamente o que acho que você tem por reconhecimento ou usar a razão analítica. Os médicos de emergência são conhecidos por pensar rapidamente e tomar decisões precoces com base em informações mínimas (pensamento tipo 1). Os psicólogos cognitivos nos dizem que podemos reduzir os erros usando o raciocínio analítico (pensamento tipo 2). Acontece que ambos produzem aproximadamente a mesma quantidade de erro, e a chave é provavelmente aprender ambos os tipos de raciocínio simultaneamente.
Depois de ver você, irei a um computador e provavelmente gastarei tanto tempo gerando seu prontuário quanto ao vê-lo. É essencial que eu faça isso para que o hospital possa me pagar. Quanto mais cuidadosamente documentar o que você diz e o que eu fiz, mais dinheiro consigo coletar da sua operadora de seguros. O prontuário final pode ser inútil para ajudar outros profissionais de saúde a entender o que aconteceu hoje, a menos que eu me desvie dos cliques e realmente escrevi sobre o que falamos e expliquei o meu processo de pensamento. No meu turno de oito horas hoje vou clicar cerca de 4000 vezes.
O que é isso? Você diz que não tem seguro? Bem, tudo bem também. O governo dos EUA e muitos outros governos do mundo determinaram que eu tenho que ver você de qualquer maneira sem perguntar como você vai pagar. Não, eles não me garantiram nenhum dinheiro para fazer isso – na verdade, eu posso ser multado em uma boa quantia se não o fizer. Um artigo de 2003 estimou que eu vou doar mais de US $ 138.000 por ano em cuidados gratuitos relacionados a essa lei.
Mas você veio ao lugar certo. Se você precisar de um procedimento para salvar vidas, como intubação endotraqueal ou toracotomia com agulha descompressiva, eu farei isso. Se você precisar de um parto de emergência ou um rápido controle da sua hemorragia, eu também posso fazer isso. Eu posso fazer sua punção lombar, posso costurar sua laceração, posso reduzir sua luxação do ombro e posso inserir seu cateter de Foley. Posso flutuar seu marcapasso temporário, posso tirar aquele corpo estranho e chato do seu olho ou ouvido ou reto, posso parar sua convulsão e posso convencê-lo a passar por sua viagem ruim.
Medicina de emergência realmente incomoda muitos dos outros especialistas. Estamos lá 24 horas por dia, 7 dias por semana. E nós realmente esperamos que nossos consultores estejam lá quando precisarmos deles. Sim, estamos totalmente preparados para incomodar um consultor, se é isso que você precisa. Eu já vi milhares de pacientes, cada um deles único, nos meus quase 50 anos de experiência. Mas toda vez que penso em escrever um livro contando sobre minha carreira maravilhosa, eu rapidamente paro e digo a mim mesmo: ‘Você só estará adicionando mais tagarelice ao que já está por aí – o que você aprendeu não pode ser facilmente ensinado e não será facilmente aprendido pelos outros. O que você interpreta como sabedoria, os outros verão como chavões’.
Como autor, Norman Douglas escreveu certa vez: ‘O que é toda sabedoria, exceto uma coleção de chavões. Pegue cinquenta de nossos ditos proverbiais atuais – eles são tão banais, tão desgastados. Não obstante, eles incorporam a experiência concentrada da raça, e o homem que ordena a vida de acordo com seus ensinamentos não pode estar muito errado. Algum homem já alcançou a harmonia interior ponderando a experiência dos outros? Não desde que o mundo começou! Ele deve passar pelo fogo.’
Você já ouviu falar de John Coltrane? Ele era um músico surpreendente que se tornou um dos principais criadores do século XX. Ele começou como um imitador de músicos mais antigos, mas rapidamente se transformou em seu próprio homem. Ele ouviu e emprestou de Miles Davis e Thelonious Monk, música africana e música indiana, cristianismo, hinduísmo e budismo. E dessas partes díspares ele criou algo único, diferente de tudo que já se ouviu antes. Coltrane não apenas mudou a música, mas alterou as expectativas das pessoas sobre o que a música poderia ser. Da mesma forma, a medicina de emergência tomou de cirurgia e pediatria, cuidados intensivos e obstetrícia, endocrinologia e psiquiatria, e nós criamos algo único. E, ao fazer isso, alteramos as expectativas do mundo sobre o que o remédio deveria ser.
Agora, como posso ajudar você hoje?”
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