تكوين خطتك العلاجية
كتابة: تشو كينق نشينق
ترجمة: حمود الفوزان
مراجعة: نواف العمري
مقدمة
بما أن وظائف المريض الحيوية ديناميكية وتتغير من وقت لآخر، يجب علينا أن نتذكر بأن الخطة العملية ليست ثابتة ومن الممكن أن تتغير في أي لحظة. على هذا النحو، يجب ألا نكون منشغلين كثيرًا بانطباعنا السابق ونفشل أو نرفض تغييرها في ضوء الأدلة الفارقة. هذه المشكلة تتفاقم أكثر بسبب التحدي المتمثل في أن قسم الطوارئ يمكن أن يكون بيئة سريرية عالية الحدة التي لا تمنح رفاهية تقديم الرعاية الصحية بطريقة منظمة كما هو الحال في العيادات الخارجية منخفضة الحدة.
على الرغم من أن إنشاء تشخيص نهائي هو الهدف في العيادة التقليدية، هذا يكاد مستحيلًا في قسم الطوارئ نظرًا لمحدودية الأسرة والبيانات المختبرية وكذلك الوقت المحدود الذي يمكننا أن نقضيه مع المريض.
لسوء الحظ، قد يكون إنشاء تشخيص نهائي توقع غير واقعي من عامة الناس في كثير من الأحيان. في الواقع، بعض المرضى يتم ادخالهم الى المستشفى، والبعض الآخر يتم اخراجهم إلى المنزل دون تشخيص نهائي. التوصل إلى هذا المفهوم المزعج لطب الطوارئ ضروري. لذلك من المهم دائمًا الحفاظ على درجة صحية من الشك في علاج المريض عن طريق طرح أسئلة مثل، “ماذا لو كنت مخطئًا؟” “ماذا يمكن أن يكون سبب هذه الأعراض؟” “هل لدي أدلة كافية لدعم أو دحض هذا التشخيص؟”.
إن تقبل هذه الحقيقة المزعجة عن طب الطوارئ لأمر ضروري. يحتاج الطبيب الذي يعمل في قسم الطوارئ إلى معرفة كافية بالحالات الطارئة الشائعة في قسم الطوارئ.
الحالة الطارئة هي أي حالة طبية شديدة (بما في ذلك الألم الشديد) و الحالات التي قد تؤدي إلى الوفاة أو خطورة الاعتلال عند عدم الحصول على عناية طبية فورية. وبالتالي، على عكس النهج التقليدي للتعامل مع المريض، العمل في قسم الطوارئ يتطلب أن يسأل الطبيب هذا السؤال المهم أولا، “هل هناك خطر على حياة أو أطراف المريض يجب علي أن أستبعدها في هذا المريض؟” الحالة الطبية الخطرة التي تهدد حياة المريض هي عبارة عن تهديد لمجرى الهواء أو التنفس أو الدورة الدموية. بمجرد تحديد الحالة التي تهدد حياة أو أطراف المريض، يجب أن نتدخل على الفور لمعالجتها قبل الانتقال إلى شكل آخر من الفحص و التحاليل.
أهمية العلامات الحيوية
بالإضافة إلى معرفة الحالات الطارئة، من الضروري عدم نسيان النظر إلى العلامات الحيوية عند صياغة الخطة العلاجية للمريض. ضع في عين الاعتبار أن العلامات الحيوية “الطبيعية” يمكن أن تكون غير طبيعية.(Markovchick 2011)
على سبيل المثال، مريض مسن مصاب بمرض ضغط الدم عادة ما يتراوح ما بين 90-100\160-140 ميلليمترًا زئبقيًا يمكن أن يعني أنه غير مستقر إذا كان ضغط دمه 70\110 ميلليمترًا زئبقيًا مع قيء مستمر وإسهال. مريض يعاني من نوبات ربو شديدة كان يعاني من تسارع وضيق في التنفس في البداية لا يعني أنه الآن مستقر لأنه أصبح “هادئ” مع انخفاض معدل التنفس إلى 10 أنفاس في الدقيقة. وبعبارة أخرى، قراءة المجرى التسلسلي للعلامات الحيوية أهم بكثير من قراءة علامة حيوية واحدة معزولة القياس.
الحرارة
قد لا يكون للمرضى في الفئات العمرية القصوى استجابة حرارية كافية للعدوى لتسبب ارتفاع في درجة حرارة الجسم. تذكر دائمًا أن تسأل عما إذا كان المريض قد تناول أي أدوية مضادة للالتهابات أو خافضة للحرارة (على سبيل المثال، الباراسيتامول والأسبرين والعقاقير الغير الستيرويدية المضادة للالتهابات) قبل المجيء إلى قسم الطوارئ.
يقع مركز التنظيم الحراري في الهايبوثالامس (ما تحت المهاد) الأمامي وبالتالي، أي عدوى في الجهاز العصبي المركزي أو إصابة تصيب منطقة ما تحت المهاد مثل حادث في الأوعية الدماغية ونزيف تحت العنكبوتية قد تؤثر على التنظيم الحراري. بعض الأدوية (مثل مزيلات القلق، مضادات الاكتئاب، مضادات ارتفاع السكر عن طريق الفم، حاصرات بيتا)، قصور الغدة الكظرية، نهاية مرحلة أمراض الكلى، اضطرابات الغدة الدرقية قد تؤثر أيضًا على درجة حرارة الجسم الأساسية أو تنظيم درجة الحرارة.
النبض
عند قياس النبض، يجب الإشارة على المعدل والانتظام والكمية. يجب أيضا الأخذ في الاعتبار عمر المريض عند تفسير معدل النبض. للمراهقين والبالغين، يمكن حساب الحد الأقصى لتقدير معدل نبضات القلب المستدامة بهذه الصيغة: أقصى معدل ضربات القلب المستمر = (220 – العمر بالسنوات) × 0.85.
يعرف بطء القلب بأنه معدل ضربات القلب أقل من 60 نبضة\دقيقة عند الكبار. ومع ذلك، قد يكون للشخص الرياضي الطبيعي معدل ضربات القلب أثناء الراحة منخفض يصل إلى 30 إلى 40 نبضة \ دقيقة. اسأل أيضًا عما إذا كان المريض يتناول أي دواء يمكن أن يؤثر على معدل النبض.
على سبيل المثال، مركبات الديجتال (digitalis compounds) وحاصرات بيتا (β-blockers) ومضادات اضطراب النظم (antidysrhythmic) قد تغير معدل ضربات القلب الطبيعي وقدرة هذه العلامة الحيوية للاستجابة لضغوط فسيولوجية جديدة.
فسيولوجيًا، لكل زيادة درجة واحدة فهرنهايت، فإن معدل ضربات القلب يزيد بمقدار عشر ضربات \ دقيقة. حيث إن درجة مئوية واحدة تساوي 5\9 أو 1.8 فهرنهايت، أي زيادة كل درجة مئوية يؤدي إلى زيادة معدل النبض بمقدار 18 نبضة\دقيقة. هذا الأمر معروف كقاعدة ليبرماستر. ومع ذلك، هناك حالات فيها لا يتبع الزيادة في درجة الحرارة زيادة معدل النبض. يعرف هذا باسم بطء القلب النسبي (أو علامة فاجيت).
يمكن تقسيم أسباب بطء القلب النسبي إلى أسباب معدية وغير معدية. تشمل الأسباب المعدية التالي: الليجيونيلا، داء الببغاء، حمى التيفوئيد، التيفوس، داء البابيزيا، الملاريا، داء البريميات، الحمى الصفراء، حمى الضنك، الحمى النزفية الفيروسية، حمى جبال روكي المبقعة، إلخ. تشمل الأسباب غير المعدية حاصرات بيتا (ولكن ليس مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتينسين، مانع قناة الكالسيوم ولا ديجوكسين)، آفات الجهاز العصبي المركزي (الأورام والنزيف) والأورام اللمفاوية وحمى الأدوية (Cunha 2000).
معدل التنفس
يخبرنا معدل التنفس فقط مدى سرعة أو تباطؤ معدل التنفس، فهي لا تخبرنا عن عمق التنفس أو حالة الأوكسجين للمريض. لذلك، إلى جانب النظر إلى المعدل، يجب أيضًا أن ننتبه إلى عمق التنفس وقياس التأكسج النبضي لتشبع الأكسجين.
معدل التنفس الأكثر من 60 نفسًا في الدقيقة عند الطفل المصاب بمرض حاد تحت سن الشهرين هو مؤشر على نقص التأكسج. معدل التنفس يزيد بشكل عام في وجود الحمى، لذلك يمكن أن يصعب تحديد ما إذا كان تسرع التنفس هو السبب الأساسي في مشاكل التنفس أو أنه يرتبط ببساطة بالحمى نفسها. لاحظ أنماط تنفس المريض أيضًا. ابحث عن أي أنماط تنفس غير طبيعية مثل تنفس تشاين ستوكس (حلقات من الدورات التدريجية الضحلة–العميقة–الضحلة التي توحي بالسكتة الدماغية والصدمات والتسمم بأول أكسيد الكربون، واعتلال الدماغ الأيضي، وما إلى ذلك) وتنفس كوسماول (زيادة معدل وعمق التنفس). انقر هنا للحصول على فيديو تنفس شاين ستوكس وفيديو تنفس كوسماول.
قياس التأكسج النبضي
مقياس التأكسج النبضي هو قياس غير جراحي لتشبع الأكسجين بالدم. العلاقة بين تشبع الدم بالأكسجين (SaO2) والضغط الجزئي للأكسجين الشرياني (PaO2) موصوف بواسطة منحنى تفكك أوكسي هيموغلوبين (ODC). بسبب الشكل السيني ل (ODC)، انخفاض وحدة من (PaO2) في الجزء المسطح نسبيًا من (ODC) ينتج عنه تغيرًا طفيفًا في (SaO2) مقارنة بانخفاض وحدة (PaO2) في الجزء شديد الانحدار من المنحنى ينتج عنه درجة أكبر بكثير من انخفاض (PaO2). نقطة التقاطع بين الجزء المسطح نسبيًا من المنحنى والجزء شديد الانحدار نسبيًا يعرف بنقطة وحدة العناية المركزة، وهو يتوافق مع ال (SaO2) من حوالي 92% و (PaO2) 60 ميلليمترًا زئبقيًا. لذلك، حاول دائمًا الحفاظ على (SaO2) أعلى من 92%. (PaO2) أقل من 60 ميلليمترًا زئبقيًا يعني أن المريض يمكن أن يتشبع بشكل ملحوظ. على عكس ذلك، عند (PaO2) أعلى من 60 ميلليمترًا زئبقيًا، فإن زيادة (PaO2) لن تؤدي إلى زيادة ملحوظة في (SaO2). في الواقع، العطاء أيضًا قد ينتج عن الكثير من الأكسجين الإضافي زيادة مستمرة في (PaO2) مع الحفاظ على (SaO2) بنسبة 100%. يمكن أن يحدث فرط الأكسجة (مرتفع جدًا في PaO2) تكون ضارة لأنها يمكن أن تؤدي إلى آثار ضارة مثل توليد أنواع الأكسجين التفاعلية وإطلاق الأنجيوتنسين 2 مما يؤدي إلى تضيق الأوعية. (انقر هنا للوصول إلى مقالتين للمزيد من الشرح والرسوم البيانية: هولي ج. فك شفرة منحنى تفكك أوكسي هيموجلوبين وبرانديز، ك. منحنى تفكك الأوكسجين.
ضغط الدم
يعرف ضغط الدم بأنه القوة التي يبذلها الدم على على جدار الوعاء الدموي، يقيس التروية بشكل غير مباشر فقط، لأن تدفق الدم يساوي التغير في الضغط مقسومًا على المقاومة. لكن بما أن مقاومة الأوعية المحيطية تختلف، ضغط الدم الطبيعي لا يعني بالضرورة تروية الأنسجة بشكل جيد. يمكن الحفاظ على ضغط الدم الطبيعي من خلال زيادة في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية. علاوة على ذلك، فإن انخفاض ضغط الدم هي علامة متأخره من حالة الصدمة، وهذا ينطبق بشكل خاص على الأطفال. على سبيل المثال، في الدرجة الثانية من الصدمة النزفية (بفقدان 15%-30% من كمية الدم بالجسم)، عادة ما تشمل النتائج على عدم انتظام دقات القلب، تسرع النفس، جلد بارد ورطب، وتأخر تعبئة الشعيرات الدموية. ومع ذلك، فإن ضغط الدم الانقباضي (BP) لا يزال ضمن المعدل الطبيعي حتى على الرغم من انخفاض ضغط النبض. انخفاض ضغط النبض هو ناتج عن زيادة مستويات دوران الكاتيكولامينات (Catecholamines) التي تسبب زيادة في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية، وارتفاع ضغط الدم الانبساطي.
بالنسبة للأطفال، يختلف قياس ضغط الدم باختلاف السن. معادلة تقدير قياس ضغط الدم المئوية ال 95 (الطبيعي) للأطفال هي: ضغط الدم = 80 + (2 x العمر بالسنوات).
يتم تعريف انخفاض ضغط الدم على أنه أقل من النسبة المئوية الخامسة من ضغط الدم التي يمكن تقديرها بالصيغة التالية: انخفاض ضغط الدم = أقل من 70 + (2 x العمر بالسنوات).
خوارزمية جمع البيانات وإنشاء خطة عمل بتنسيق قسم الطوارئ أدناه.
المراجع وقراءات إضافية، انقر هنا.
رسم بياني 2.1 جمع المعلومات وخلق خطة علاجية
