التوثيق
كتابة: منير المرزوقي، قيس أبوعقلا
ترجمة: عمر القواص
مراجعة: نواف العمري
المقدمة
سواءً كنت تعمل في قسم الطوارئ أو في قسم آخر، أحد أهم المهارات التي يجب تعلمها هي كيفية كتابة سجل مريض كامل و واضح. التوثيق في قسم الطوارئ عادةً ما يكون صعبًا، كما انه قد يكون من العسير استخلاص و تدوين التفاصيل بشكل صحيح في أوانها. هذا يحدث خاصةً عند التعامل مع الحالات العاجلة أو الحرجة. حتى عندما تكون طالب الطب أو طبيب امتياز، سجلك الطبي مهم على عدة مستويات. إنها تساعد في توضيح نهجك العام، طريقة تفكيرك و الرعاية التي قدمتها للمرضى. كما تساعد أيضا في تحديد الفجوات في معرفتك الطبية و تدريبك. الأخصائيين ، مشرفون التدريب السريري و الكلية في العادة يركزون و ينتبهون لكيفية كتابة الملاحظات و قد يستخدموها في التقييم الكلي او التكويني ،و ايضاً للتعقيبات. هذه الوثائق مهمة ايضاً كأدوات للتواصل بين قسم الطوارئ و الأطباء المعنيين ،التخصصات ، و أصحاب المصلحة. التوثيق الطبي الملائم يحسن جودة التواصل في داخل قسم الطوارئ و تساعد في عملية ضمان الجودة.
يقال ” اذا لم يكتب في الملف ، اذاً فإنه لم يحدث.”
وجود مخطط منظم و واضح يُعطي المدققين و المراجعين صورة واضحة لكيفية تفكير الطبيب، الإجراءات التي يقوم بها، و تقدم صورة حقيقة عن حالة المريض العامة في أي لحظة. هنالك دايماً متسع لتعلم و تحسين التوثيق الطبي .لذلك هذا الجزء سوف يراجع العناصر الأساسية التي تستخدم أثناء التوثيق الطبي في قسم الطوارئ (Murphy, 2001; CDEM, 2010).
ملاحظة طب الطوارئ
قبل كتابة ملاحظتك، ملاحظات منطقة الفرز و المؤشرات الحيوية، إذا توفرت، يجب مراجعتها. إذا وُجدت تناقضات واضحة، يجب التحقق منها من الممرضة و المريض، لإحتمالية وجود أخطاء. إضافةً لذلك أي مؤشرات غير طبيعية يجب التنويه عنها و كتابتها.
كأي سجل طبي آخر، وثيقة قسم الطوارئ سوف تشمل تاريخ المريض نتائج الفحص الجسدي ، التشخيصات المحتملة ، الفحوصات المطلوبة ، التحليلات المخبرية، نتائج الأشعة، التقييم و الخطة العلاجية. كل عنصر سوف يُناقش بشكل منفصل، تبعا لذلك سوف يتم توفير الأمثلة المناسبة.
(CDEM, 2010; Carrol, 2016a and 2016b).
التاريخ المرضي
عند كتابة تاريخ المريض، يجب أن يكون الشخص واضحاً، شاملاً، و موجزاً، متجنباً العبارات المعقدة الطويلة. مثالياً، يجب أن تنساب في ترتيب زمني و منطقي.
التفاصيل غير الضرورية من الأفضل تجنبها لكونها تشتت و تربك القارئين الآخرين. تسجيل تاريخ و وقت رؤية المريض هو أمر ضروري، خاصةً في الحالات الحرجة، لكونها تساعد في وضع جدول زمني لحين عمل التدخلات المُستعجلة أو عند إعطاء الأدوية (Carrol, 2016a and 2016b).
عناصر التاريخ المرضي تتضمن:
1- الشكوى الرئيسية :
تتضمن هذه في العادة الشكوى المقدمة، مثالياً ، من كلمات المريض ، مع المدة (مثال : ألم في البطن – منذ يومين)
2- تاريخ الشكوى المقدمة :
بشكل عام، هناك صيغتين لكتابة تاريخ الشكوى المقدمة، الصيغة السردية و صيغة النقاط. كلاهما مقبولتين بشرط ان يُكتب التاريخ بشكل واضح و موجز و منسق. من المفيد أن تُضاف السلبيات و الإيجابيات ذات الصلة عند كتابة تاريخ الشكوى المقدمة، لتوضيح كيفية تفكير الطبيب. هذا سيقود الشخص الذي يقرأ المخطط باتجاه أي تشخيص محتمل يوضع في الاعتبار و التفكير أيضا فيما يُستبعد، بناءً على ما يشكو منه المريض. قد تستعمل بعض الاختصارات عن كتابة تاريخ شكوى مقدمة شامل . (مثال: OLDCARS or OPQRST).
مثال١ :رجل بعمر ٤٥ سنة لديه تاريخ من أمراض الشريان التاجي و ارتفاع ضغط الدم، أتى إلى قسم الطوارئ بالم في الصدر منذ ثلاث ساعات. بدء الألم تدريجياً اثناء جلوسه على كرسيه، متمركز في وسط صدره و استمر لمدة عشرون دقيقة. وصفه” كصخرة ثقيلة على صدري” بدء الألم عندما كان يتجادل مع ابنته و شعر بالارتياح مع النتروغلسرين تحت اللسان. كان يرافقه غثيان و تعرق، و لكن بدون استفراغ. كان متمركزاً ولم يتشعب للاكتاف او الاذراع. يزعم انه كان متوسط الحدة عند ٤/١٠ على مقياس الألم. إنه ينفي أي ضيق في التنفس، خفقان ، دُوار، أو ألم في البطن.
مثال٢: ذكر بعمر ٢٦ سنة، كان بصحة جيدة ، جاء باحتقان في الحلق منذ أسبوع. يرافقه حمى شعورية و إرهاق . يشد عند الشرب أو الأكل و لكنه ينفي أي صعوبة في البلع أو سيلان اللعاب. المريض ينفي أيضاً أي قشعريرة ، سيلان من الانف ، سعال، تعرق خلال الليل ، او ضيق تنفس. لم يُذكر أي رحلة سفر مؤخراً . لديه عدة مخالطين في المنزل مع أعراض مشابهة. الأجهزة
3 – مراجعة الأجهزة
أعضاء الأجهزة الأخرى و الأعراض التي لم تذكر في تاريخ الشكوى المقدمة سوف يتم مراجعتها للتحقق من ان المريض ليس لديه شكاوى أخرى أو تدخل أعضاء جهاز آخر. اذا لم يكن من الممكن الحصول على مراجعة الأجهزة بسبب حالة المريض (مثال: فاقد الوعي، حالته الصحية حرجة، او مصاب بالخرف )، يجب أن يذكر ذلك في الملف. بشكل عام، اسأل المريض أسئلة من الرأس إلى أصابع القدم ( مثال: هل لديك حمى ، قشعريرة ، صداع، احتقان في الحلق ، ألم في الصدر، الم في البطن ، أعراض الجهاز البولي ، الخ…) وثق جميع اعراض مراجعة الأجهزة الإيجابية و وثق بأنه فيما سوى ذلك طبيعي.
4- الماضي الطبي/ الجراحي، الأدوية ، الحساسيات:
عدِد أي امراض لدى المريض في الحاضر او في الماضي. أدرج أي عملية جراحية خضع لها. اذكر الادوية التي عليها المريض حالياً و اذا كان لديه حساسية تجاه دواء و طعام معين.
5- التاريخ العائلي و الاجتماعي:
وثق تاريخ عائلي مختصر قد يكون له صلة مع الشكوى الرئيسية (مثال: تاريخ عائلي للسكري و أمراض القلب عند مريض يشكو من الم في الصدر). التاريخ الاجتماعي يتضمن بشكل أساسي أسئلة عن عادات التدخين ، تناول الكحول ، التاريخ الجنسي و تعاطي المخدرات الغير مشروعة. قد يكون من المهم أيضاً و له صلة ان تسأل عن حالة المريض المادية و حالة التأمين الصحي، بالاخص في بعض حالات الرعاية الصحية لتجنب طلب تحاليل غير ضرورية و دفع تكاليف زائدة.
الفحص الجسدي
عند توثيق الفحص الجسدي تبدأ بذكر مظهر المريض العام و المؤشرات الحيوية، بإبراز الملاحظات غير الطبيعية. من الضروري عدم تدوين أو اختلاق أي علامات لم يتم فحصها؛ تبعات هذه العلامات له آثار طبية و قانونية من الأفضل تجنبها. وثق جميع العلامات من الأجهزة المفحوصة بما في ذلك علامات المعاينة، الجس، التسمع، إلخ….ليس هناك حاجة لتوثيق استنتاجات ليس لها صلة بالشكوى الرئيسية ( مثال: استنتاجات الفحص العصبي في مريض لديه احتقان في الحلق) أدرج الاستنتاجات الإيجابية و السلبية المهمة في أي حالة (Carrol, 2016a).
مثال :الاستنتاجات الإيجابية: بطن لين ، غير مؤلم ، الأمعاء صوتها طبيعي و فعالة.
الاستنتاجات السلبية المهمة : لا يوجد الم ارتدادي، (guarding) ، صلابة ، اعراض صِفاقية.
التقييم
يجب استخلاص جوهر الحالة و التبرير لاحتمالية تحاليل إضافية. التقييم يتضمن بالعادة تلخيص موضوعي للحالة مع التشخيصات المحتملة بناءً على تاريخ المريض و علامات الفحص الجسدي.
الخطة
هذا القسم يحتوي على التحاليل، الأدوية، العمليات ، و الإستشارات المطلوبة أو التي سيتم عملها، وقت الإستشارة مهم جداً، و اسم الطبيب و توثيق توصيته في الوقت المناسب.
القرار/الترتيب
في العادة هذا آخر جزء من الملف .تشير إلى ما إذا كان المريض سيدخل للتنويم ، سيخرج من المستشفى، او سيحول إلى منشأة أخرى. إذا خرج من المستشفى ، تعليمات المتابعة و المراجعة توثق بشكل واضح (CDEM, 2010; Carrol, 2016a and 2016b).
ملخص جميع عناصر التوثيق في قسم الطوارئ
الشكوى الرئيسية
تاريخ الشكوى المقدمة و الإيجابيات و السلبيات ذات صلة
مراجعة مختصرة للأجهزة
تاريخ طبي و جراحي مفصل.
التفصيل الأدوية و الحساسيات ذات صلة.
تاريخ عائلي و اجتماعي مفصل جداً اذا كان مطلوبًا
المؤشرات الحيوية، مع ابراز أي قرائات غير طبيعية
فحص جسدي مفصل و ذا صلة
التقييم
الخطة
القرار/الترتيب
بعض التلميحات المفيدة للتوثيق:
دون التاريخ و الوقت لكل الملاحظات في السجل الطبي.
اكتب الملاحظات بشكل واضح و مقروء.
إذا قمت بخطأ، ارسم خط خلاله و وقعه بحروف اسمك الأولى.
وثق تاريخا طبيا و فحصا جسديا مفصلا و شاملا.
تجنب استعمال اختصارات لا تستعمل عادةً.
وثق المؤشرات الحيوية و حدد النتائج غير الطبيعية.
عند الحصول على خدمة استشارية وثق اسم الطبيب و وقت الاستشارة.
وثق استجابة المريض للخطة العلاجية.
وثق الفحوصات المُعادة.
وثق كيفية تفكيرك( عملية اتخاذ القرار الطبي).
تجنب كتابة تعليقات مهينة في السجل الطبي.
تجنب تغيير او زيادة تعليقات بعد اكتمال السجل الطبي. قد يكون من اللائق إلحاق إضافة إذا كانت في الوقت و التاريخ المناسب.
وثق جميع العمليات المنفذة.
إذا غادر المريض خلافًا للنصيحة الطبية، وثق أنك شرحت للمريض و أقاربه مخاطر المغادرة خلافًا للنصيحة الطبية.
وثق الخطة للرعاية في العيادات الخارجية و المتابعة.
اذا كنت تستخدم سجل طبي الكتروني (EMR) بدلاً من السجل الكتابي،تطبق جميع الأقسام و العناصر، و التلميحات. (Murphy, 2001; Dunbar, 2014; Virtual Mentor, 2011)
عينة ملاحظات قسم الطوارئ ، رجاءً اضغط هنا
المراجع و قرائات أخرى، اضغط هنا
