الفحوصات التشخيصية في طب الطوارئ
كتابة: يوسف علي التونچي
ترجمة: محمد البقمي
مراجعة: نواف العمري
الحالة الأولى:
رجل بعمر الخمسين أُحضر إلى قسم الطوارئ بسبب ألم في منطقة الصدر بدأ قبل ٣٠ دقيقة، بعد إجراء فحص كهربية القلب وُجد ارتفاع بمقدار ٢ مليميتر في كل من الأقطاب التالية. (DII,DIII,aV)
هل تحتاج (التروبونين عالي الحساسية) لتحليل النتائج من أجل المعالجة العاجلة لهذا المريض؟
الحالة الثانية:
امرأة بعمر ٣٥ أتت لقسم الطوارئ بسبب صعوبة حادة في التنفس. تعاني أيضا من تسرع القلب. لا يوجد هنالك أي معطيات مَرضية خلال التسمع. ضغط الدم ٦٠/٩٠. في التاريخ المرضي، وَجدت أن هناك تورم الساق اليسرى والمريضة تستخدم حبوب مانعه للحمل.
في هذه الحالة، هل يستطيع فحص ال(D-dimer) أن ينفي وجود انسداد رئوي لدى المريضة؟
المقدمة
طبيب الطوارئ عادة يقوم باتخاذ قرارات طبية مهمة رغم عدم توفر المعلومات الكافية للتعامل مع هذه الحالات في بيئة مليئة بالمتطلبات والملهيات. ( كوڤاكس و كروسكيري 1999).
أقسام الطوارئ مزدحمة بالعادة. في الغالب لديك وقت محدود لتشخيص وعلاج المريض. حاليا، أدوات التشخيص أفضل بكثير مما كانت في السابق. ذلك يساعدنا بتوفير خطة تشخيص أفضل، ولكن الصعوبة تكمن في معرفة كيف ومتى يجب أن تستخدم هذه الأدوات. حتى لو تواجدت هذه التقنيات المساعدة في تشخيص المرضى، الخبرات والمهارات الاكلينيكية تبقى مهمة جدا. (وانر-رودلر 2007).
إذا هذا يطرح السؤال، هل هناك خطة تشخيصية واحدة لكل حالة طبية طارئة تستطيع أن تقدم أفضل نتيجة للمريض مع توفر دقة تشخيصية عالية وتكلفة مالية قليلة. هذا السؤال الأساسي الذي تحاول قواعد القرارات الطبية أن تجد له جواب، لذلك، تطوير هذه القواعد الطبية ضروري لتطور طب الطوارئ الحديث. (پاينز 2012)
أستمع لمريضك، انه يخبرك بالتشخيص. (ويليام أوزلر)
خطة الفحص التشخيصي
مرضى متعددي العلل، أدوات تشخيصية مختلفة وخيارات علاجية متعددة، هيكلة مستشفيات معقدة، حوافز مادية، نقاط مرجعية و اختلافات ثقافية تضع الضغط على الأطباء. خصوصا عند حدوث الخطأ الطبي، هذا يعتبر واقع خصوصا في أقسام الطوارئ، عندما يتلقى المرضى فحوصات أولية أو أدوية خاطئة أو متأخرة وذلك يؤدي إلى إقامة مكلفة في المستشفى بسبب فرز المرضى غير الكافي. (شوتزا 2015)
الفحوصات التشخيصية يجب ان تطلب لتضم أو تستبعد تشخيص معين مبني على التشخيص التفريقي المبني على التاريخ المرضي والفحوصات السريرية. للمعالجة الطارئة، الأهم استبعاد العلل الأخطر.
إذا، لماذا نحتاج فحوصات تشخيصية، لمعرفة المشكلة بالطبع، ولكن قرار الفحص يعتمد على عوامل متعددة مثل الاشتباه السريري، الاقتناع، قرار الطبيب وطلب الاستشاري أو المريض. (والد 2011)
عادة المرضى يعبرون عن تفضيلهم لفحوصات أو أدوية معينة حتى عندما يكون الطبيب واثق بعدم منفعة هذه الاختيارات. أيضا المرضى يقومون بتحدي معرفة الطبيب بطلب تدخلات طبية مبنية على حديث وسائل الإعلام عن أبحاث جديدة، أحيانا لم يصل لها الطبيب. وبالطبع الانترنت وفر المعلومات الطبية التي تقوي قدرة المرضى على اتخاذ القرارات الطبية بغض النظر عن استشارة الأطباء. الانترنت يستمر بصنع أطباء غير متعلمين وبذلك تحديات جديدة.
اختيار الفحص أو عدم الفحص في الطوارئ يعتمد على موارد المستشفى. بعض المستشفيات توفر الوصول السهل الى الفحوصات الصورية والمخبرية. في مستشفيات أخرى، الحصول على فحص تشخيصي ليس بتلك السهولة (پاينز 2012).
أسئلة لاستراتيجيات التشخيص (والد 2011):
ماذا سأفعل بنتائج الفحوصات؟
كيف ستقوم نتائج الفحص بمساعدتي لإثبات او نفي التشخيص؟
كيف ستقوم نتائج الفحص بالتأثير على استراتيجية الفحص أو الخطة العلاجية؟
“الطب علم عدم التيقن وفن الاحتمالات” ويليام أوزلر (1849-1919)
إحصائيات
قمت باختيار فحص تشخيصي معين لمريضك هل تعتقد انه من الجيد معرفتك لبعض الاحصائيات لتقييم النتائج؟ لنقوم بمراجعة بعض المصطلحات الأساسية في علم الإحصاء التي تواجهك كطبيب.
الطلب العشوائي للفحوصات المخبرية والنقص في أداء الفحوصات وتحليلها قد يسبب أخطاء تشخيصية. نتائج الفحوصات قد تكون مبهمة مع خطأ إيجابي وخطأ سلبي قد يصنع ضرر وتكاليف غير لازمة. الفحوصات المخبرية يجب أن تطلب إذا كان هناك دلائل سريرية. (شوتزا 2015).
(الحساسية) (Sensitivity): تدل على أرجحية أن الفحص يصبح إيجابيا أو يظهر نتيجة غير طبيعية في حال وجود مرض.
حساسية الفحص = الموجب الصحيح / (الموجب الصحيح + السالب الخطأ)
(الدقة) (Specificity) تدل على أرجحية أن يظهر الفحص نتيجة سلبية أو طبيعية في حالة عدم وجود مرض.
الدقة = السالب الصحيح / (السالب الصحيح + الموجب الخطأ)
الفحص ذو الدقة العالية يعني نسبة أقل لظهور نتيجة موجب خاطئ.
الفحص ذو الدقة المنخفضة يعني نسبة أعلى لظهور نتيجة موجب خاطئ.
(القيمة التنبؤية الموجبة) (PPV) تدل على أرجحية أن المريض لديه المرض عندما يكون الفحص إيجابي أو غير طبيعي.
القيمة التنبئية الموجبة = الموجب الصحيح \ (الموجب الصحيح + الموجب الخطأ)
(القيمة التنبؤية السلبية) (NPV) تدل على أرجحية أن المريض لا يحمل المرض عندما تكون نتيجة الفحص سلبية او طبيعية.
القيمة التنبئية السلبية = السالب الصحيح \ (السالب الصحيح + السالب الخطأ)
الاحتمالية
تعد الاحتمالية عامل مهم في طب الطوارئ، حيث أن دور طبيب الطوارئ كان سابقا في حل المشاكل الطبية بالتاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي، ولكن هذا تغير حيث دُمجت احتماليات ما قبل وبعد الفحوصات لتحدد طلب أو تفسير الفحوصات اللازمة في التشخيص. الاحتمالية تربط مخاوفك حول مريض معين بمرض معين وكيف ان مخاوف قد أو قد لا تتأثر بنتائج الفحوصات.
الأخطاء التشخيصية المتعلقة بالفحص
مراكز الطوارئ عادة توصف بمراكز الفحص التشخيصي حيث ان نتائج اغلب الفحوصات تتوفر خلال ساعات قليلة. أهمية الفحوصات التشخيصية في طب الطوارئ مسلم بها. على سبيل المثال، هناك العديد من الفحوصات التصويرية في قسم الطوارئ مثل فحص الموجات فوق الصوتية، الأشعة المقطعية و أشعة الرنين المغناطيسي. لذلك العلل التي كانت تفحص سابقا باستخدام التشريح مثل الانصمام الرئوي أو تمدد اوعية الدم الأبهرية أصبحت اليوم مشاكل إكلينيكية. لسوء الحظ الكثير من الفحوصات المخبرية الروتينية تُطلب بكثرة دون تأثير على مسار التشخيص والعلاج.
خمس تصنيفات لأسباب الأخطاء التشخيصية المتعلقة بالفحص (إپنر 2013)
طلب فحص غير مناسب
عدم طلب فحص مناسب
نتيجة فحص مناسبة استخدمت بشكل غير مناسب
طلب فحص مناسب لكن يوجد تأخير في الحصول على النتيجة
نتيجة غير دقيقة لفحص مناسب
استراتيجية التشخيص
علم التشخيص -بما في ذلك الفحوصات من موضع الرعاية – مجالٌ مستمر في النمو والتطور، حيث أن التقنية تتطور سنحصل على وصول أكبر لنتائج الفحوصات العديدة في وقت مناسب (والد 2011). إنه لمن مسؤوليتنا أن نمارس الطب من خلال منظور اقتصادي يعود بالنفع على المرضى دون تحميل النظام الصحي أعباء فحوصات غير مناسبة (والد 2011).
مؤشرات الدم الحيوية تلعب دورا حاسما في فحوصات مرضى طب الطوارئ. المؤشر الحيوي قد يكون أي بروتين يمكن أن يفحص بموضوعية و يعد مؤشرا على عملية حيوية طبيعية، عملية مَرضية و العديد من الأمراض والتفاعلات الدوائية والعلاجية.
بلا شك هذه المؤشرات تعطي معلومات مهمة عن سبب المرض وضرورة التدخل ومسار المرض. المؤشرات التشخيصية الحيوية تبرر وجود المرض أو عدم وجوده (شوتزا 2015).
في ممارسة طب الطوارئ نستخدم خوارزميات أو قواعد القرار الطبي (قاعدة أوتاوا، PECARN، إلخ) لوضع خطة علاجية متعارف عليها. هذه تعتبر أدوات عملية لصنع قرار طبي مقبول.
قوانين القرار الطبي تحاول وضع معايير موضوعية تساعدك لتميز من يحتاج فحص ممن لا يحتاج. البعض يطلق عليها طب ” كتاب الطبخ” وبالطبع لا يمكن أن المعايير تناسب للجميع لكن هذه أكثر طريقة مبنية على الأدلة للوصول للأمراض. لذلك البقاء ضمن هذه القوانين واحد من أفضل الأساليب التي ستساعدك.
إدراك الدليل العلمي خلف الفحص التشخيصي واستخدام قوانين القرار الطبي لتحديد متى يكون الفحص ضروري في قسم الطوارئ (پاينز 2012)
أسئلة أخيرة يجب أن تضعها بالحسبان
هل سيقوم الفحص بتغيير الخطة العلاجية؟
هل لديك الخطة عندما تكون نتيجة الفحص إيجابية أو سلبية او غير محددة؟
هذه الأسئلة يجب ان تؤخذ بجدية قبل طلب الفحوصات. أنه لمن مسؤوليتنا ان نعطي أفضل، أصح و أسرع تدخل علاجي لمرضانا وفي نفس الوقت انه أيضا من مسؤوليتنا أن نستخدم المصادر بحكمة. لذلك طلب الفحص المناسب مهم جدا.
الفحص الذي سوف يغير خطتك العلاجية وتعرف ماذا سوف تفعل بنتائجه هو الفحص المناسب لمريضك.
هذا المنهج سوف يساعد في استخدام مصادرنا بكفاءة وتخفيض تكاليف الفحوصات غير اللازمة.
