Seção 2
Exames diagnósticos na medicina de emergência
Por: Yusuf Ali Altunci
Tradução: Juliana Késia Araújo da Fonseca
Revisão: Rebeca Bárbara da Silva Rios
→ Caso 1
Um paciente do sexo masculino com 55 anos de idade é admitido no departamento de emergência (DE) com dor no peito que teve início há 30 minutos. Em seu ECG, há 2mm de elevação ST nas derivações DII, DIII e uma VF. Você precisa analisar resultados altamente sensíveis de troponina para o tratamento agudo deste paciente?
→ Caso 2
Uma paciente do sexo feminino com 35 anos de idade apresentada em seu DE com falta de ar súbita. Ela apresentava taquicardia. Não há nenhum achado patológico na ausculta. Sua pressão sanguínea é de 90/60 mmHg. Na história, há edema e dor em sua perna esquerda por 2 dias. Ela faz uso de anticoncepcional oral. Para essa paciente, o resultado normal para dímero-D pode resultar em embolismo pulmonar?
INTRODUÇÃO
Os médicos emergencistas frequentemente tomam decisões clínicas difíceis enquanto encontram-se com uma infinidade de demandas e distrações (Kovacs & Croskerry 1999).
Departamento de Emergências (DEs) são locais superlotados. Geralmente, você tem tempo limitado para diagnosticar e tratar os pacientes. Hoje, as ferramentas diagnósticas são melhores do que eram no passado. Isso deveria ajudar a proporcionar uma abordagem diagnóstica mais fácil, porém a dificuldade é saber como e quando você deve usar cada uma dessas ferramentas. Mesmo que a tecnologia tenha se tornado disponível mais frequentemente na prática clínica, a expertise clínica e habilidades ainda são fatores importantes para fazer corretamente diagnósticos oportunos dos pacientes (Wahner-Roedler 2007).
Então, isso desencadeia a pergunta: existe alguma abordagem diagnóstica para cada enfermidade emergencial que pode tornar o resultado do paciente melhor, maximizar a objetividade e acurácia, e com limite de custo? Essa é a questão essencial que as regras de decisão clínica tentam responder; assim sendo, o desenvolvimento destas regras de decisões clínicas confiáveis é imperativo para o avanço da medicina de emergência moderna (Pines 2012).
“Escute ao seu paciente; ele está lhe dizendo o diagnóstico.”
– William Osler (1849-1919)
ABORDAGEM DE EXAMES DIAGNÓSTICOS
Pacientes com múltiplas comorbidades, diferentes diagnósticos e opções terapêuticas, estrutura hospitalar mais complexa, incentivos financeiros, avaliação comparativa e mudanças perceptivas e sociais geram pressão nos médicos, especialmente se os erros médicos vêm à tona. Isto é especialmente verdade para a estrutura do DE, onde são encontrados pacientes com diagnóstico inicial atrasado ou equivocado e/ou tratamentos, e internações hospitalares caras devido à triagem abaixo do ideal (Schuetza 2015).
Os exames diagnósticos devem ser principalmente solicitados para entrada ou saída de uma determinada condição, baseada no diagnóstico diferencial encontrado através da história e exame físico dos pacientes (Wald 2011). Para o manejo de emergências, geralmente é mais importante descartar patologias que ameaçam a vida.
Então porque nós necessitamos de exames diagnósticos? Para detectar o problema, é claro; entretanto, a decisão do exame é influenciada por múltiplos fatores como suspeita clínica, , decisão médica, pedido do paciente ou do consultor (Wald 2011).
Pacientes, com frequência, expressam fortes preferências por exames médicos ou tratamentos de sua própria escolha, até mesmo quando o médico acredita que aquela intervenção não é benéfica (Brett & McCullough 2012). Os pacientes estão cada vez mais dispostos a desafiar a autoridade intelectual dos médicos, muitas vezes solicitando intervenções com base na publicidade da mídia a respeito de novos resultados de pesquisas, algumas vezes antes mesmo dos médicos estarem cientes deles. Fontes da Internet com informações clínicas também capacitam os pacientes para fazerem julgamentos médicos independente de consultas com médicos (Brett & McCullough 2012). A Internet continua a criar novos médicos internautas e sem, por sua vez, novos desafios.
Escolher o exame ou não no DE também depende dos recursos do hospital. Alguns hospitais permitem fácil acesso a exames de imagem e laboratoriais. Em outros hospitais, obter um diagnóstico pode não ser tão simples assim (Pines 2012).
“Medicina é uma ciência de incerteza e uma arte de probabilidade”
– William Osler (1849-1919)
ESTATÍSTICAS
Você decide por um dos exames diagnósticos para seu paciente. Você acredita que deveria saber algumas estatísticas a fim de avaliar os resultados? Vamos checar alguns termos estatísticos básicos que regularmente vão de encontro ao médico.
Pedidos aleatórios de testes laboratoriais e deficiências no desempenho do exame e interpretação podem causar erros diagnósticos. Os resultados dos testes podem ser vagos, com resultados falsos positivos ou falsos negativos e gerar danos e custos desnecessários. Exames laboratoriais deveriam apenas ser solicitados se os resultados tiverem consequências clínicas (Schuetza 2015).
Sensibilidade refere-se a probabilidade do teste de ser positivo ou anormal na presença da doença.
Sensibilidade = verdadeiro positivo/ (verdadeiro positivo + falso negativo)
Especificidade refere-se à probabilidade do teste ser negativo ou normal na ausência da doença.
Especificidade = verdadeiro negativo/ (verdadeiro negativo + falso positivo)
Um teste que tem alta especificidade significa que ele tem baixa taxa de apresentar falsos positivos. Um teste que tem baixa especificidade tem grande probabilidade de apresentar resultados falsos positivos (Wald 2011).
Valor preditivo positivo (PPV) refere-se à probabilidade do paciente realmente possuir a doença quando o teste é positivo ou anormal.
PPV = verdadeiro positivo/ (verdadeiro positivo + falso positivo)
Valor preditivo negativo (NPV) refere-se à probabilidade do paciente não possuir a doença quando o teste é negativo ou normal (Wald 2011).
NPV = verdadeiro negativo/(verdadeiro negativo + falso negativo)
Probabilidade
Outro elemento importante em exames é a probabilidade. Antigamente, o papel dos médicos na medicina de emergência era solucionar problemas clínicos apenas através da história recolhida e da anamnese. Agora, isso tem mudado e incorporado as probabilidades pré e pós-teste essenciais para determinação e interpretação dos testes laboratoriais (Schuetza 2015). Probabilidade relaciona-se com seu conhecimento sobre um paciente específico que possui uma doença ou condição e como esse conhecimento pode ou não ser impactado pelos resultados dos testes diagnósticos (Wald 2011).
ERROS DE DIAGNÓSTICO RELACIONADOS AOS TESTES
Os departamentos de emergência são frequentemente descritos como um centro de exames diagnósticos, onde os resultados da maioria dos testes são conhecidos em poucas horas. A importância dos exames diagnósticos na Medicina de Emergência é um fato inegável. Por exemplo, existem várias alternativas de imagem disponíveis no departamento de emergência, incluindo USG, TC, e RM. Então, as patologias que eram mais detectadas nas autópsias no passado, como embolismo pulmonar ou aneurisma de aorta, tornaram-se um problema clínico atual (Wald 2011). Infelizmente, vários exames laboratoriais “de rotina” são solicitados em “pacotes” sem nenhum impacto diagnóstico ou para manejo terapêutico (Schuetza 2015).
ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA
O diagnóstico, incluindo pontos de testes de cuidado no departamento de emergência, ainda estão evoluindo. Como nossa tecnologia continua sendo aprimorada, nós teremos melhor acesso aos resultados de uma variedade de estudos diagnósticos em tempo hábil (Wald 2011). É nossa responsabilidade praticar a medicina de maneira custo-efetiva que beneficie nossos pacientes e não os sobrecarregue e nem ao o sistema de cuidado à saúde com testes desnecessários e, às vezes, superutilizados (Wald 2011).
Os biomarcadores da circulação sanguínea possuem papel fundamental no atual trabalho de diagnóstico de pacientes do DE. Um biomarcador pode ser considerado como uma proteína ou qualquer outra macromolécula que podem mensurar objetivamente e avaliar como um indicador de um processo biológico normal, processos patológicos, e curso de doenças ou respostas farmacológicas a intervenções terapêuticas. Biomarcadores prontamente mensuráveis fornecem informações importantes sobre a etiologia da doença, e a necessidade de intervenção e prognóstico. Biomarcadores diagnósticos justificam a presença ou ausência de uma doença (Schuetza 2015).
Na prática de Medicina de Emergência, nós utilizamos algoritmos ou regras de decisão clínica (Ottawa Ankle Rules, PECARN algoritmo de traumatismo craniano menor, etc.) para tornar o manejo padrão. Estas são ferramentas práticas e úteis para tomar uma decisão aceitável. Protocolos de decisão clínica tentam fazer critérios objetivos que possam te auxiliar a distinguir quem requer um teste ou não (Pines 2012). Algumas pessoas chamam isso de “livro de receitas” médicas, e, é claro, “um único tamanho não serve a todos”. Hoje, no entanto, eles são as abordagens mais baseadas em evidências para patologias. Então, ficar dentro das regras é um dos melhores métodos que irá te ajudar quando contemplar e quando utilizar os exames diagnósticos.
Compreender a evidência por trás do exame e utilizar regras de decisão clínica para decidir quando não realizar testes está no centro de práticas de medicina de emergência (Pines 2012).
Últimas questões que você deve ter em mente:
Aquele resultado irá mudar sua conduta?
Você tem algum plano se o resultado for positivo, negativo ou indeterminado?
Essas questões devem ser consideradas antes de você fazer a solicitação do exame. É nossa responsabilidade oferecer o melhor manejo, mais correto e mais rápido aos nossos pacientes. Entretanto, ao mesmo tempo, é nossa responsabilidade utilizar nossos recursos sabiamente. Portanto, solicitar testes apropriados é muito importante. Os exames os quais você pensa que irão mudar seu manejo e você sabe o que irá fazer com os resultados são os melhores testes para seus pacientes. Em adição, esta abordagem irá ajudar a utilizar nossos recursos eficientemente e diminuir custos de testes desnecessários.
Referências e Leituras Adicionais, clique aqui.
Sugestão de leitura da revisora: Livro Manual de medicina baseada em evidências – Como interpretar artigos científicos? Por José Nunes Alencar Neto, 1º ed. Editora Sanar, 2021.
