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A Sociedade Americana de Cefaleia de 2016 lançou recomendações sobre o manejo de adultos com cefaleia migranosa aguda.1 Em Novembro de 2017, no episódio que gravei para o podcast EM:RAP LIN Sessions, Medicina de Emergência: Revisões e Perspectivas, percebi que generalizei diversas afirmações sobre agentes antidopaminérgicos e o uso concomitante de difenidramina para redução de risco de acatisia. Então, eu quis esclarecer alguns pontos e compartilhar uma visão aprofundada sobre o tópico, graças ao feedback construtivo e ajuda do experiente Dr. David Vinson e dos farmacêuticos de Medicina de Emergência Dr. Curtis Geler, Dr. Bryan Hayes e Dr. Zlatan Coralic. Em seguida, uma visão resumida sobre o sutil processo de consideração a respeito do uso de agentes antidopaminérgicos no tratamento de migrâneas:

Pontos iniciais do programa Medicina de Emergência: Revisões e Perspectivas: Tratamento da Migrânea

  1. Evitar opioides
  2. Administrar fluidos cristaloides IV e cetorolaco 10-15 mg IV
  3. Administrar agente antidopaminérgico como proclorperazina ou metoclopramida
  4. Evitar difenidramina – tal afirmação pode não ser totalmente verdadeira.

Ponto de esclarecimento: você pode necessitar da administração de difenidramina em alguns casos:

Proclorperazina e metoclopramida possuem diferentes particularidades, especificamente a respeito de difenidramina diminuir o risco de acatisia. Embora a Sociedade Americana de Cefaleia tenha classificado o uso de difenidramina como Classe C (pode-se evitar) para migrâneas agudas, essa não é a história completa.

  1. Evitar difenidramina para dose de metoclopramida 10mg IV, mas considerar difenidramina para dose de 20mg IV:

Para pacientes recebendo 10mg IV de metoclopramida, o uso de difenidramina não demonstrou redução da incidência de acatisia (7-12%).²,³ Para aqueles que estavam recebendo 20mg IV de metoclopramida, no entanto, a incidência de acatisia em um estudo foi de 20%, comparado a 10% para aqueles pacientes que receberam 20mg IV de metoclopramida MAIS 25mg IV de difenidramina. Essa tendência positiva a respeito da redução do risco de acatisia sugere o uso de difenidramina se uma dose maior que 20mg IV de metoclopramida for usada.³

  1. Administrar difenidramina quando estiver administrando proclorperazina 10mg IV:

A maioria dos estudos que não evidenciou benefício com difenidramina para reduzir acatisia utilizou metoclopramida. No entanto, um ensaio clínico randomizado, elaborado por Vinson et al. em Anais da Medicina de Emergência reportou uma redução de risco absoluto de 22% usando difenidramina em vez de usar somente proclorperazina IV. Mais especificamente, a incidência de acatisia foi:4

  • Proclorperazina 10 mg IV = 36% (18 de 50 pacientes)
  • Proclorperazina 10 mg IV + difenidramina 50 mg IV = 14% (7 de 50 pacientes)

Esse estudo convincente levou o Dr. Benjamin Friedman a publicar “Manejo de Migrâneas” nos Anais de Medicina de Emergência de 2017, e recomendar a administração difenidramina quando usar proclorperazina para cefaleias migranosas.5

  1. Quando acatisia tende a ocorrer?

A maioria dos casos de acatisia ocorre dentro da primeira hora de administração da proclorperazina; no entanto, podem ocorrer em até 48 horas após. Certifique-se de prover orientações antecipatórias aos pacientes e, eventualmente, uma prescrição para difenidramina para uso domiciliar.

  1. Então devo administrar metoclopramida em vez de proclorperazina para evitar o uso de difenidramina?

A desvantagem do uso de difenidramina IV inclui sonolência excessiva, um efeito opiode-semelhante, e sintomas anticolinérgicos. Por que administrar essa medicação quando ela pode ser evitada?

Baseado em duas comparações, 10mg IV de proclorperazina parece ter melhor performance que 10 mg IV de metoclopramida para tratar pacientes com cefaleia migranosa aguda. O sucesso clínico foi atingido com as seguintes medicações:

  Coppola et al. (1995)7 Jones et al. (1996)8
Proclorperazina 10 mg IV 82% 67%
Metoclopramida 10 mg IV 46% 34%

Nota: Um ensaio clínico randomizado comparou 10 mg IV de proclorperazina com 20 mg IV de metoclopramida (o dobro da dose padrão e pode estar associada a maior acatisia). Ambos foram igualmente eficazes no tratamento de migrâneas agudas. 9

Conclusão: Proclorperazina é mais efetiva que metoclopramida no tratamento de migrâneas agudas.

Resumo

Para o tratamento de migrâneas agudas:

  1. Administrar, preferencialmente, proclorperazina 10 mg IV mais difenidramina como agente antidopaminérgico de primeira linha do que 10 mg IV de metoclopramida. Observe que um ensaio clínico randomizado de 2008 concluiu que ambos (proclorperazina 10 mg IV mais difenidramina) ou (maior dose de metoclopramida de 20 mg IV mais difenidramina) foram similarmente efetivos no tratamento de cefaleias migranosas. 9
  2. Alerte seus pacientes que acatisia pode se manifestar em até 48 horas após a administração

 

  Proclorperazina Metoclopramida  
Efetividade no tratamento de cefaleias migranosas agudas +++ ++  
Risco de acatisia 36% (14% com difenidramina concomitante) 7-12%  
Coadministração de difenidramina Sim Não  
Dose inicial IV 10 mg 10 mg  
Ritmo de infusão IV 2 minutos (não maior que 5 mg/min)* 10,12 Infusão IV lenta** 13-15  
* 2 estudos não mostraram diferenças em bolus de 2 minutos versus infusão de 15 minutos; no entanto, 1 dos estudos demonstrou uma tendência favorável a infusão lenta de 15 minutos (taxas de acatisia de 36.9% e 23.7% para infusão de 2 minutos versos infusão de 15 minutos de proclorperazina; p=0,07). 10

**1 estudo não demonstrou diferenças em acatisia com ritmos de infusão menores, mas usaram dose de metoclopramida de 20 mg IV. 11

 

    

Texto Original: ALiEM

Tradução: Giovana Schneiders

Autores: Michelle Lin, David R. Vinson, Curtis Geier, Zlatan Coralic, e Bryan D. Hayes

Revisado por: Arthur Martins

Referências:

  1. Orr S, Friedman B, Christie S, et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies. Headache. 2016;56(6):911-940. [PubMed]
  2. Friedman B, Cabral L, Adewunmi V, et al. Diphenhydramine as Adjuvant Therapy for Acute Migraine: An Emergency Department-Based Randomized Clinical Trial. Ann Emerg Med. 2016;67(1):32-39.e3. [PubMed]
  3. Friedman B, Bender B, Davitt M, et al. A randomized trial of diphenhydramine as prophylaxis against metoclopramide-induced akathisia in nauseated emergency department patients. Ann Emerg Med. 2009;53(3):379-385. [PubMed]
  4. Vinson D, Drotts D. Diphenhydramine for the prevention of akathisia induced by prochlorperazine: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2001;37(2):125-131. [PubMed]
  5. Friedman B. Managing Migraine. Ann Emerg Med. 2017;69(2):202-207. [PubMed]
  6. Drotts D, Vinson D. Prochlorperazine induces akathisia in emergency patients. Ann Emerg Med. 1999;34(4 Pt 1):469-475. [PubMed]
  7. Coppola M, Yealy D, Leibold R. Randomized, placebo-controlled evaluation of prochlorperazine versus metoclopramide for emergency department treatment of migraine headache. Ann Emerg Med. 1995;26(5):541-546. [PubMed]
  8. Jones J, Pack S, Chun E. Intramuscular prochlorperazine versus metoclopramide as single-agent therapy for the treatment of acute migraine headache. Am J Emerg Med. 1996;14(3):262-264. [PubMed]
  9. Friedman B, Esses D, Solorzano C, et al. A randomized controlled trial of prochlorperazine versus metoclopramide for treatment of acute migraine. Ann Emerg Med. 2008;52(4):399-406. [PubMed]
  10. Vinson D, Migala A, Quesenberry C. Slow infusion for the prevention of akathisia induced by prochlorperazine: a randomized controlled trial. J Emerg Med. 2001;20(2):113-119. [PubMed]
  11. Egerton-Warburton D, Povey K. Administration of metoclopramide by infusion or bolus does not affect the incidence of drug-induced akathisia. Emerg Med Australas. 2013;25(3):207-212. [PubMed]
  12. Collins R, Jones J, Walthall J, et al. Intravenous administration of prochlorperazine by 15-minute infusion versus 2-minute bolus does not affect the incidence of akathisia: a prospective, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med. 2001;38(5):491-496. [PubMed]
  13. Tura P, Erdur B, Aydin B, Turkcuer I, Parlak I. Slow infusion metoclopramide does not affect the improvement rate of nausea while reducing akathisia and sedation incidence. Emerg Med J. 2012;29(2):108-112. [PubMed]
  14. Regan L, Hoffman R, Nelson L. Slower infusion of metoclopramide decreases the rate of akathisia. Am J Emerg Med. 2009;27(4):475-480. [PubMed]
  15. Parlak I, Atilla R, Cicek M, et al. Rate of metoclopramide infusion affects the severity and incidence of akathisia. Emerg Med J. 2005;22(9):621-624. [PubMed]