Caso Clínico 01
Mulher de 54 anos é admitida na emergência com queixa de dor no quadrante superior direito (QSD) do abdome. Dois meses antes, ela havia comparecido na emergência com sintomas similares e foi diagnosticada com colelitíase. A paciente recebeu alta com remédios para dor e recomendação de acompanhamento cirúrgico. No entanto, os sintomas voltaram e estão mais graves na visita atual. Ela está vomitando, com uma febre de 39,2 °C e taquicárdica, com 131 bpm. Um ultrassom à beira do leito no QSD do abdome revelou cálculos biliares, mas sem espessamento de parede, barro biliar, ou líquido pericolecístico. Ela foi diagnosticada mais uma vez com colelitíase. Felizmente, o cirurgião de plantão concorda em internar a paciente e realizar uma colecistectomia na manhã seguinte. Após a reavaliação da paciente, entretanto, algo parece errado. Apesar de medicamentos e fluidos intravenosos, ela não parece estar bem e permanece febril e taquicárdica. O que está sendo deixado de lado no caso desta paciente criticamente doente?
Caso Clínico 02
O SAMU traz um senhor de 84 anos, do seu lar de idosos, com queixa principal de estado mental alterado. O paciente tem história de demência e outras doenças crônicas. Olhando o seu histórico no lar de idosos, há um relatório de alta hospitalar, que descreve internação há 4 meses, quando foi realizada uma colecistectomia.
Ao exame, o paciente não fala em virtude de um AVC e é incapaz de contar qualquer história. Ele está febril, taquicárdico, taquipneico e hipotenso. Você inicia um exame completo de suspeita para sepse, que inclui reposição de fluidos intravenosos, hemograma, exames de imagem e antibióticos de amplo espectro. Você suspeita que uma infecção no trato urinário seja o motivo dos sintomas, já que o seu cateter vesical está com secreções. Uma pneumonia aspirativa também está sendo considerada devido ao som pulmonar grosseiro ao exame.
Surpreendentemente, o exame de urina e o raio x de tórax estavam normais. A contagem de leucócitos é de 22.000, o lactato está aumentando mesmo com a reposição de fluidos e ele continua hipotenso. O diagnóstico de meningite é considerado e uma punção lombar deve ser realizada logo. De qualquer maneira, colangite continua sendo considerada como um diagnóstico diferencial devido a colecistectomia recente do paciente.
Cerca de 10 a 15% dos pacientes no mundo todo possuem cálculos biliares, sendo que a maioria deles têm poucos ou nenhum sintoma. Destes pacientes, apenas 2 a 3% terão complicações obstrutivas, o que inclui pancreatite, colecistite e colangite. Colangite aguda – ou ascendente – é uma doença rara caracterizada por uma infecção nas vias biliares que pode oferecer risco de vida caso não seja tratada adequadamente. Ainda que a litíase biliar seja a etiologia mais comum, existem outras causas de colangite incluindo instrumentação cirúrgica prévia do trato biliar, estenose biliar, infecção por helmintos e neoplasia. A prevalência de colangite é igual em ambos os gêneros e ocorre com mais frequência após os 50 anos.
Como essa doença se manifesta? Lembre-se que os ductos biliares intra-hepáticos e o ducto cístico se juntam para formar o ducto colédoco, que drena a bile para o duodeno pelo esfíncter de Oddi. Normalmente, o sistema biliar é um sistema de fluxo de baixa pressão, que transporta qualquer bactéria para o duodeno. Na colangite, uma obstrução ocorre no ducto colédoco e a interrupção do fluxo causa um aumento da pressão no trato biliar. Consequentemente, bactérias do duodeno tem o seu acesso facilitado ao parênquima biliar e à corrente sanguínea, predispondo o paciente a infecções locais e sistêmicas.
Quando Jean-Martin Charcot descreveu pela primeira vez a colangite, no final do século XIX, a mortalidade era de 100%. Posteriormente, avanços nas técnicas de drenagem biliar e novos esquemas de antibioticoterapia reduziram as taxas de mortalidade atuais para entre 5 e 30% dos casos. Atualmente, as causas de morte mais comuns são falência múltipla de órgãos e colapso circulatório irreversível. A demora no diagnóstico e na conduta do caso são os principais contribuintes da taxa de mortalidade persistentemente alta até hoje. Em dois estudos, a demora na realização da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) estava associada com aumento do tempo de internação hospitalar e piora da morbidade e da taxa de mortalidade.
Dilema Diagnóstico
Até recentemente, os médicos confiavam no seu exame clínico para diagnosticar colangite. Por anos, a presença dos sinais e sintomas clássicos da tríade de Charcot ou da pêntade de Reynolds era o único critério de confirmação do diagnóstico. A tríade de Charcot inclui dor no quadrante abdominal superior direito, febre e icterícia, enquanto o acréscimo de mudança de estado mental e hipotensão constitui a pêntade de Reynolds. A tríade de Charcot é de 72 a 95% específica para colangite, apesar de haver aproximadamente 11% de falsos positivos para colecistite. Já a pêntade de Reynold indica doença mais grave, mas isso é mais raro e aparece em menos de 10% dos pacientes com colangite. Mesmo tendo uma sensibilidade baixa de 26%, as equipes de saúde foram forçadas a utilizar a ausência da tríade de Charcot para excluir o diagnóstico de colangite.
A confiança na tríade de Charcot sozinha é problemática. As três partes da tríade aparecem em apenas 50 a 70% dos pacientes com colangite. Assim, pacientes podem apresentar apenas um ou dois sintomas da tríade de Charcot. Dor abdominal é a queixa mais comum e é vista em aproximadamente 80% dos pacientes com colangite. Entretanto, pacientes (principalmente idosos) podem não apresentar dor abdominal. Eles também podem apresentar apenas manifestações clínicas de sepse, conduzindo o profissional a procurar por mais fontes comuns de sepse. Esses pacientes podem, também, estar incapazes de fornecer qualquer história de dor abdominal devido a distúrbios cognitivos basais, ventilação mecânica, sepse causando alteração sensorial e medicações. Um estudo de 2005 observando a demora no diagnóstico de pacientes idosos com colangite demonstrou que aqueles que apresentaram a doença de forma atípica (por exemplo, com quedas ou confusão) levaram, em média, nove dias para receberem o diagnóstico correto. Além disso, demoraram 16 dias para realizar a CPRE terapêutica, comparado com apenas 4 dias nos pacientes que apresentaram dor abdominal.
Da mesma maneira, febre e icterícia também são variáveis em sua apresentação. Estudos mostram que entre 40 e 80% dos pacientes com colangite terão febre. A febre pode estar ausente por vários fatores, incluindo temperatura corporal basal diminuída (especialmente nos idosos), medicações e imunossupressão. A icterícia pode não se manifestar inicialmente. Ela é menos comum que dor abdominal e febre, ocorrendo em 50 a 70% dos pacientes. Um estudo avaliou a dilatação biliar em pacientes diagnosticados com colangite e constatou que 18% não tinham dilatação biliar. Subsequentemente, esse grupo de pacientes tinha um nível menor de bilirrubina do que aqueles com dilatação biliar. Assim, este grupo de pacientes tinha menos probabilidade de ter icterícia clinicamente evidente, apesar de ter elevações semelhantes nas transaminases do fígado. Outro estudo demonstrou que 16% dos pacientes idosos também são menos propensos a manifestar icterícia apesar de hiperbilirrubinemia significativa.
Sendo assim, confiar apenas nos sinais clínicos não é útil e, deste modo, exames de imagem são recomendados. Ultrassom é tipicamente o exame inicial para avaliar pacientes com dor abdominal no QSD. Infelizmente, enquanto esse exame é muito bom para detectar cálculos biliares e dilatação do ducto biliar, dificulta a visualização de coledocolitíase e pode não mostrar outras possíveis etiologias de dilatação do ducto colédoco. Tomografia computadorizadada (TC) é adequada para a visualização de dilatação do colédoco e é muito melhor no diagnóstico etiológico, incluindo litíase no colédoco. Contudo, TC tem uma sensibilidade de aproximadamente 60% para diagnosticar os achados de colangite e, com isso, perde um número significativo de pacientes com a doença.
Critérios de Diagnóstico Baseado em Evidências
Devido à falta de critérios baseados em evidências para diagnosticar colangite aguda, um grupo de especialistas hepatobiliares desenvolveu as Diretrizes de Tóquio em 2007 (TG07). Essas diretrizes estabeleceram um novo conjunto de critérios diagnósticos para colangite. Os critérios incluíam a tríade de Charcot, mas também dados laboratoriais e achados de imagens para complementar os casos em que a tríade não está completamente presente. Esses estudos adicionais incluem (1) evidência de uma resposta inflamatória definida por elevação da proteína C reativa (PCR), uma contagem anormal de glóbulos brancos ou de outros marcadores de inflamação, (2) evidência de testes de função hepática anormais definida por elevação da aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP) ou fosfatase alcalina, ou (3) evidência de imagem de dilatação biliar ou alguma etiologia de obstrução. Estudos posteriores validaram esses critérios externamente com bons resultados, demonstrando uma sensibilidade de 64% e uma especificidade de 69%. Esses critérios foram citados mais de 200 vezes desde a publicação original das Diretrizes de Tóquio e se tornaram o padrão ouro mundialmente para o diagnóstico de colangite.
Entretanto, em 2012, um comitê de especialistas hepatobiliares reencontraram-se no Japão e realizaram seu próprio estudo retrospectivo multicêntrico para revisar o TG07. Nesse estudo, eles constataram que os critérios do TG07 tinham sensibilidade de 83% e especificidade de 80%, com uma taxa de 12% de falsos positivos em casos de colecistite aguda. O comitê buscou aumentar a sensibilidade e a especificidade e diminuir a taxa de falsos positivos e, assim, desenvolveu as Diretrizes de Tóquio 2013 (TG13). Os critérios são os seguintes:
A – Evidência de Inflamação Sistêmica
A1) Febre > 38°C e/ou calafrios
A2) Evidência laboratorial de inflamação (contagem de leucócitos < 4,000 ou > 12,000, PCR > 1)B – Colestase
B – Evidência de Colestase
B1) Icterícia (Bilirrubina total > 2)
B2) Evidência laboratorial de transaminases hepáticas anormais (AST, ALT, GGT, Fosfatase Alcalina > 1,5 X normal
C – Exames de Imagem
C1) Dilatação das vias biliares em exame de imagem
C2) Evidência de etiologia (ou seja, malignidade, estenose) em imagem
*Diagnóstico suspeito = 1 item A + 1 item B ou C
*Diagnóstico definitivo = 1 item A, B e C
Usando o TG13, a sensibilidade aumentou para 91% e a especificidade apenas diminuiu levemente para 78%, e a taxa de falsos positivos caiu para 5%. Os critérios do TG13 podem ser aplicados a pacientes com e sem dor abdominal que se apresentam com sepse indiferenciada. Agora, os profissionais têm critérios confiáveis que consistem em dados que são obtíveis em um exame médico completo no departamento de emergência.
Resumindo: a exclusão ou não do diagnóstico de colangite não é mais baseada apenas no exame clínico. O complemento de imagem e hemograma ao exame clínico é muito mais fidedigno.
Conduta na Emergência
Para o tratamento da colangite, os pilares principais são: reposição de fluidos, antibioticoterapia e consultoria para a descompressão biliar precoce. A reposição de fluidos é importante para manter a estabilidade hemodinâmica, que é necessária também para ter certeza que o antibiótico atinja as regiões infectadas. Monitoramento cardíaco e da pressão arterial devem ser reavaliados frequentemente, visto que taquicardia e hipotensão devido à sepse podem se desenvolver rapidamente. Pacientes devem ser tratados precocemente com fluidos intravenosos e, caso necessário, com agentes vasoativos. Exames laboratoriais direcionados para colangite são importantes, mas outros marcadores laboratoriais para sepse também ajudam no direcionamento da terapia; obter os valores de lactato séricos, gasometria para distúrbios ácido-base e quantidade de urina secretada para auxiliar no direcionamento de qualquer terapia hemodinâmica. Hemoculturas não são úteis rotineiramente, a não ser que a doença seja tão grave que haja disfunção de múltiplos órgãos.
Embora culturas de sangue sejam positivas entre 22 a 71% dos casos de colangite, organismos causadores típicos não são conhecidos por causar vegetações e são frequentemente suscetíveis ao regime de antibióticos. Portanto, hemoculturas geralmente não fornecem nenhuma informação adicional.
Antibioticoterapia deveria ser direcionada para bactérias Gram-negativas e, menos comumente, para anaeróbias e para espécies Gram-positivas. As culturas coletadas do fluido biliar e do sangue em pacientes com colangite revelaram Escherichia coli em mais de 50% dos casos. Outros agentes são, tipicamente, outras espécies Gram-negativas e espécies anaeróbicas. Nos últimos anos, têm havido um aumento na resistência de bacilos Gram-negativos aos antimicrobianos típicos e ocasionalmente organismos Gram-positivos (ou seja Enterococcus), especialmente em infecções hospitalares. Antibióticos precisam ser efetivos no tratamento contra organismos causadores, mas também precisam estar concentrados na bile para serem eficazes. A primeira geração de cefalosporinas e fluoroquinolonas são adequadas em doença branda. Uma vez que a falência de um órgão começa a se manifestar, o manejo para infecções hospitalares deve ocorrer. Terceira ou quarta geração de cefalosporinas ou piperacilina-tazobactam são melhores opções. Vancomicina e linezolida devem ser administradas para abranger organismos Gram-positivos e metronidazol deve ser dado para abranger anaeróbicos. Os carbapenêmicos ou aztreonam são alternativas aceitáveis.
Descompressão biliar precoce também ajuda, com o controle da origem do problema. Antes da terapia antimicrobiana ser introduzida, a descompressão biliar era a única maneira de tratar a colangite. Consultoria com a equipe de gastroenterologia para CPRE deve ocorrer logo se a suspeita é alta. CPRE é normalmente efetivo no diagnóstico e no alívio das obstruções que possam estar presentes.
Para não esquecer:
– Sempre pense em colangite em qualquer paciente em mau estado geral com dor no quadrante superior direito abdominal ou sepse indiferenciada.
– A tríade de Charcot e a pêntade de Reynolds não são confiáveis. Ausência desses achados clínicos não exclui colangite. Utilize todo o cenário com exames clínico, laboratoriais e de imagem.
– Antibioticoterapia precoce e consultoria para descompressão biliar são os principais pilares do tratamento.
Autor: George C. Willis, MD, FAAEM, FACEP (Director of Undergraduate Medical Education, Department of Emergency Medicine, University of Maryland School of Medicine)
Editores: Jennifer Robertson, MD, MSEd and Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital)
Tradutora: Marianna Fischmann (estudante de Medicina na UFF e colaboradora do Projeto #FOAMed Brasil)
Revisor: Henrique Puls (estudante de Medicina na UFCSPA, diretor do Projeto #FOAMed Brasil e Vice-Presidente de Assuntos Internos da ISAEM)
Link para o texto original: EMDocs.net
Referências
- Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. Need for criteria for the diagnosis and severity assessment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):11-14.
- Williams EJ, Green J, Beckingham I, et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut.2008;57(7):1004-1021.
- Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26.
- Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):8-23.
- Khashab MA, Tariq A, Tariq U, et al. Delayed and unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography are associated with worse outcomes in patients with acute cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1157-1161.
- Navaneethan U, Gutierrez NG, Jegadeesan R, et al. Delay in performing ERCP and adverse events increase the 30-day readmission risk in patients with acute cholangitis. Gastrointest Endosc. 2013;78(1):81-90.
- Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis (with videos). Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):24-34.
- Wada K, Takada T, Kawarada Y, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):52-58.
- Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, et al. Background: Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):1-10.
- Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep. 2011;13(2):166-172.
- Rahman SH, Larvin M, McMahon MJ, Thompson D. Clinical presentation and delayed treatment of cholangitis in older people. Dig Dis Sci. 2005;50(12):2207-2210.
- Hong MJ, Kim SW, Kim HC, Yang DM. Comparison of the clinical characteristics and imaging findings of acute cholangitis with and without biliary dilatation. Br J Radiol. 2012;85(1020):e1219-1225.
- Balthazar EJ, Birnbaum BA, Naidich M. Acute cholangitis: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr. 1993;17(2):283-289.
- Kim SW, Shin HC, Kim HC, Hong MJ, Kim IY. Diagnostic performance of multidetector CT for acute cholangitis: evaluation of a CT scoring method. Br J Radiol. 2012;85(1014):770-777.
- Lee NK, Kim S, Lee JW, et al. Discrimination of suppurative cholangitis from nonsuppurative cholangitis with computed tomography (CT). Eur J Radiol. 2009;69(3):528-535.
- Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Accuracy of the Tokyo Guidelines for the diagnosis of acute cholangitis and cholecystitis taking into consideration the clinical practice pattern in Japan. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2011;18(2):250-257.
- Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.
- Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2012;19(5):548-556.
- Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):59-67.
- Gomi H, Solomkin JS, Takada T, et al. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):60-70.
