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Antecedentes: Los pacientes con traumatismo penetrante en el cuello pueden presentar una variedad de patrones de lesión que incluyen shock hemorrágico, obstrucción de las vías respiratorias y lesión neurológica. Las lesiones graves pueden no ser clínicamente obvias, lo que dificulta el diagnóstico y el tratamiento oportuno. Debido a la gran cantidad de estructuras críticas en el cuello, un conocimiento claro de la anatomía es estrictamente necesario para una evaluación y manejo adecuado.

Epidemiología (Evans 2018)

Representa el 1% de todas las admisiones por trauma en los EE. UU. y tiene una tasa de mortalidad del 5%.

80% de moralidad secundaria a infarto cerebral.

~20% de la mortalidad secundaria a hemorragia no controlada

Zonas del cuello y estructuras anatómicas.

El cuello se divide clásicamente en tres zonas.

  • Zona I: Clavículas / esternón al cartílago cricoides
  • Zona II: Cartílago cricoides al ángulo de la mandíbula.
  • Zona III: Superior al ángulo de la mandíbula al área del cráneo

  • El sistema de zonas se puede usar para pensar en qué estructuras pueden estar lesionadas, pero se debe de tener cuidado, ya que una lesión penetrante en cuello puede atravesar zonas.
  • Históricamente, las zonas se dividieron según el acceso más fácil para la exploración quirúrgica (Zona II) frente a las que más probablemente necesitaran una angiografía para delinear lesiones vasculares (Zonas I, III)

Otras características anatómicas importantes:

  • Hay continuidad anatómica en las capas fasciales entre el cuello y el mediastino anterior.
  • El músculo platisma se encuentra entre la fascia cervical superficial y profunda: lesiones en el musculo platisma aumenta la probabilidad de lesión en las estructuras profundas y deben ser exploraradas en el quirófano de inmediato.

Signos duros y blandos de lesiones aerodigestivas mayores o neurovasculares (Sperry 2013)

Signos duros Signos suaves

 
Compromiso de la vía aérea Hemoptisis
Hematoma expansivo o pulsátil Sangre orofaringea
Sangrado activo, energético Disnea
Hematemesis Disfagia
Déficit neurológico Disfonía
Enfisema subcutáneo masivo Hematoma no expansivo
Aire burbujeando por la herida Fuga de aire en el tubo de tórax
  Aire subcutáneo o mediastinal
  Soplo ó thrill vascular
  Crepitus

Manejo:

Básico + evaluación inicial

  • Enfóquese en las amenazas inmediatas para la vida: -desangramiento y -asfixia por obstrucción de las vías respiratorias
  • Cualquier paciente con signos graves de lesión debe ser trasladado rápidamente a la sala de operaciones para su manejo posterior.
  • Signos duros están asociados con una tasa de 90% de lesiones graves (Evans 2018)
  • Los retrasos solo deben ocurrir para asegurar la vía aérea inestable
  • Se puede aplicar presión directa a heridas sangrantes en el camino
  • NO lleve a estos pacientes a tomografía computarizada.

Vía aérea

  • La lesión traqueobronquial ocurre en hasta el 20% de los pacientes (Kendall 1998)
  • Se debe considerar el control temprano de la vía aérea en pacientes con signos duros
  • Los hematomas expansivos pueden causar un compromiso dinámico de la vía aérea.
  • La hematemesis y la hemoptisis pueden dificultar la visualización de las estructuras de las vías respiratorias
  • Tenga el cuello preparado para el acceso por el frente del cuello (ej, cricotiroidotomía) si falla la laringoscopia o la colocación del tubo endotraqueal (TET).
  • Colocación cuidadosa / suave de la TET es necesaria cuando el paciente tiene una sección parcial de la tráquea. Considere un tamaño de tubo más pequeño para minimizar la lesión secundaria.
  • La ventilación con la mascarilla-bolsa (BVM) se debe minimizar, ya que puede causar la disección de aire en el cuello y empeorar la distorsión de la vía aérea.
  • La parálisis puede, en teoría, causar obstrucción de las vías respiratorias por la relajación de los músculos (aunque esto no se explica en la literatura). Considere la intubación despierta o la intubación facilitada con ketamina.

La inmovilización de la columna cervical es innecesaria a menos que la trayectoria sugiera una lesión directa de la médula espinal y pueda ser dañina (Vanderlan 2009, Haut 2010, Stuke 2011, Lustenberger 2011, Theodore 2013)

  • Pueden ocultar lesiones del cuello.
  • Imposibilitar una evaluación adecuada.
  • Hacer la visualización de la vía aérea más difícil
  • Retrasar la estabilización definitiva de la vía aérea.

Respiración:

  • Las lesiones en la zona I pueden resultar en un neumotórax (PTX)
  • Las lesiones que atraviesan zonas también pueden causar un neumotórax.

Sangrados:

  • NO EXPLORE las heridas con sangrado activo, ya que pueden expulsar coágulos.
  • Las lesiones vasculares son la causa más común de mortalidad (Kendall 1998)
  • La aplicación de presión directa a menudo es exitosa para controlar el sangrado
  • Si es posible, iniciar el acceso en el lado contralateral a la lesión.
  • Si la presión directa no puede controlar el sangrado, la colocación de un catéter de foley y el inflado del balón puede tener éxito en el taponamiento del sangrado como medida temporizante (Navsaria 2006)

Lesiones Específicas

  • Lesiones faringo-esofágicas
  • Signos / Síntomas
  • No hay signos / síntomas patognomicos
  • Signos blandos: hematemesis, disfagia, enfisema subcutáneo, ronquera, tos
  • Diagnósticos
  • Radiografías simples (Thoma 2008, Bryant 2007)
  • Puede sugerir perforación, pero no son sensibles (no puede descartar una lesión)
  • Hallazgos: neumomediastino, aire retrofaríngeo
  • Esofagograma con contraste con poca sensibilidad para lesiones (Asensio 1997)
  • Se pueden realizar estudios de gastrografía y estudios de bario. La gastrografina puede ser más segura ya que es soluble en agua y es menos probable que las fugas causen una mediastinitis química.
  • La endoscopia flexible ofrece visualización directa y se considera la más sensible para descartar lesiones. A menudo se utiliza en combinación con estudios de contraste.
  • Debido a que las lesiones esofágicas son difíciles de diagnosticar y no existe un enfoque ideal, a menudo es necesario observarlas con re-evaluaciones frecuentes.
  • Tratamiento
  • Antibióticos de amplio espectro (con cobertura de anaerobios).
  • La sonda nasogástrica se coloca normalmente bajo guía endoscópica para evitar lesiones adicionales.
  • Lesiones laringotraqueales
  • Signos / síntomas
  • Signos duros: burbujas o fugas de aire por una herida en el cuello, enfisema subcutáneo masivo
  • Signos blandos: disnea, disfonía, estridor, hemoptisis, enfisema subcutáneo, crepitación laríngea
  • Diagnósticos
  • Radiografías simples: aire extraluminal, cuerpos extraños, fractura de estructuras cartilaginosas (ej, laringe), edema
  • Tomografía computarizada
  • Es necesario obtener cortes finos (1 mm) y reconstrucciones multiplanares.
  • No confiar únicamente en la TC cervical.
  • La laringoscopia y la nasofaringoscopia con endoscopios flexibles son necesarias para evaluar las lesiones internas
  • Lesiones Vasculares
  • Signos / síntomas
  • Signos duros: hemorragia activa, hematoma expansivo o pulsátil, hematemesis.
  • Signos blandos: hematomas venosos, no pulsátiles, sin expansión, hemoptisis menor.
  • Diagnósticos
  • Angiograma CT (CTA)
  • La modalidad de imagen más utilizada para el trauma vascular.
  • Características del rendimiento (2010 de Rosen)
  • Sensibilidad 90-100%
  • Especificidad 99-100%
  • Debe obtenerse en todos los pacientes con signos blandos de trauma vascular y selectivamente en pacientes sin signos duros o blandos
  • Angiograma convencional
  • Anteriormente considerada la modalidad de diagnóstico estándar de oro para lesiones vasculares.
  • Desventajas: consume mucho tiempo, gran carga contraste.
  • Continúa utilizándose en pacientes con CTA negativa pero con alta sospecha de lesión.

Disposición:

  1. Los pacientes con signos duros de lesiones aerodigestivas o neurovasculares requerirán cirugía de emergencia.
  2. Los pacientes con signos leves de lesiones aerodigestivas o neurovasculares pasarán a obtener imágenes adicionales y deben ser ingresados ​​en un servicio de cirugía de trauma (o transferidos a uno).
  3. Los pacientes sin signos duros ni blandos de lesiones aerodigestivas o neurovasculares pueden tener imágenes o, simplemente, pueden observarse según los protocolos locales.

Puntos para llevarse a casa:

  • Las lesiones penetrantes en el cuello pueden dañar una gran cantidad de estructuras. Comprender las zonas del cuello y las estructuras internas puede ayudar a predecir las lesiones.
  • Si se lesiona el platisma, se debe asumir que las estructuras más profundas se han lesionado hasta que se demuestre lo contrario.
  • El manejo temprano de la vía aérea es crucial ya que las lesiones pueden llevar a una obstrucción dinámica de la vía aérea. Siempre esté preparado para una vía aérea quirúrgica.
  • La presencia de signos duros de lesiones aerodigestivas / neurovasculares (hematoma expansivo/pulsátil, hemorragia enérgica activa, shock hemorrágico, enfisema subcutáneo masivo, burbujeo de aire a través de la herida, déficit neurológico) o insulto del platisma, obliga a una evaluación en la sala de operaciones inmediata. No demore que el paciente llegue a un quirófano solo para realizar estudios adicionales.
  • Intente controlar las lesiones vasculares con presión directa y considere un taponamiento con balón con un catéter de Foley.

Link Original: REBEL EM

Autor: Anand Swaminathan

Revisión: Ashika Jain

Traducción: Fernanda Guevara

Edición: Hélène Morakis

Referencias:

  1. Evans C et al. Management of Major Vascular Injuries: Neck, Extremities and Other Things that Bleed. Emerg Med Clin N Am 2018; 36: 181-202. PMID: 29132576
  2. Sperry JL et al. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Penetrating Neck Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(6): 936-41. PMID: 24256663[OPEN ACCESS]
  3. Newton K, Claudius I. Neck, in Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, ed 8. St. Louis, Mosby, Inc., 2010, (Ch) 44: p 421-432
  4. Kendall JL, Anglin D, Demetriades D: Penetrating neck trauma. Emerg Med Clin North Am 1998; 16(1): 85-105. PMID: 9496316
  5. Haut ER et al. Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good? J Trauma. 2010; 68(1): 115–121. PMID: 20065766
  6. Vanderlan WB et al. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury. 2009; 40(8): 880–883. PMID: 19524236
  7. Stuke LE et al. Prehospital spine immobilization for penetrating trauma: Review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011; 71(3): 763–770. PMID: 21909006
  8. Lustenberger T et al. Unstable cervical spine fracture after penetrating neck injury: A rare entity in an analysis of 1,069 patients. J Trauma. 2011; 70(4): 870–872. PMID: 20805776
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  10. Thoma M et al. Analysis of 203 patients with penetrating neck injuries. World J Surg 2008; 32(12):2716-2723. PMID: 18931870
  11. Bryant AS, Cerfolio RJ. Esophageal trauma. Thorac Surg Clin 2007; 17(1): 63-72. PMID: 17650698
  12. Asensio JA, et al. Penetrating esophageal injuries: Time interval of safety for preoperative evaluation—how long is safe? J Trauma 1997; 43(2): 319-24.  PMID: 9291379
  13. Navsaria P et al. Foley catheter balloon tamponade for life-threatening hemorrhage in penetrating neck trauma. World J Sure 2006; 30(7): 1265-8. PMID: 16830215