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Um menino de 14 anos de idade apresenta-se ao departamento de emergência, trazido por carro particular, com dor no pescoço após errar um “salto mortal” enquanto brincava no trampolim da família em sua casa.

Você é abordado pelo enfermeiro da triagem para “testar e liberar seu pescoço”, pois assim ele poderia evitar o uso desnecessário de um colar cervical e de uma maca. Você, então, vai ver o paciente…

  • Ele relata ter tentado um salto mortal, porém, parou no meio da rotação, fazendo com que caísse diretamente sobre sua cabeça. Seu pescoço teve uma extensão significativa durante esse impacto. Não houve perda de consciência e ele não teve nenhum sintoma neurológico específico (parestesia, fraqueza etc);
  • Ele relata dor imediata do lado esquerdo do pescoço e pouca amplitude de movimento, porém foi capaz de movimentá-lo logo após;
  • Ele está em forma e saudável;
  • História médica pregressa sem particularidades;
  • Não faz uso regular de medicações;
  • Sem alergias conhecidas;
  • Imunizações em dia.

De volta à pergunta – você é capaz de liberar esta cervical clinicamente?

Os dois algoritmos comumente utilizados para liberação de coluna cervical são o Canadian C-Spine Rules (CCR) e o NEXUS. Mas eles são úteis na população pediátrica?

Canadian C-Spine Rules

O CCR excluiu pacientes com menos de 16 anos de idade. Não pode, portanto, ser aplicado ao nosso paciente nesse caso.

NEXUS:

O estudo NEXUS registrou mais de 34000 pacientes (com idades entre menos de 1 ano e 101) e, com exceção de 8, identificou todos os 818 pacientes com lesão na coluna cervical (sensibilidade de 99,0%).

Havia 3065 crianças no estudo, com apenas 30 casos de lesão de coluna cervical. Apenas 905 crianças < 8 anos foram incluídas, das quais apenas 4 tinham lesão.

NEXUS obteve bom resultado nesse subgrupo pediátrico.

  • Sensibilidade 100%; Especificidade 19,9%
  • Valor Preditivo Negativo: 100%; Valor Preditivo Positivo: 1,2%
  • Nenhum paciente “de baixo risco” com lesão de coluna subsequente
  • Potencial de reduzir exame de imagem da coluna cervical de ~20%

Com isso em mente, você examina o paciente, o qual tem uma avaliação primária sem achados importantes.

  • Via aérea pérvia e protegida;
  • Tórax normal, sem sensibilidade na parede torácica, crepitação ou enfisema subcutâneo;
  • Hemodinâmica normal. Quente e bem perfundido;
  • Exame neurológico normal (ECG 15, tônus/reflexos/força normais, pupilas isocóricas e reagentes)

Ao exame do pescoço, não há dor na linha média, desalinhamento (degrau) ou deformidade. Ele tem, porém, significante dor à palpação do lado esquerdo do pescoço e não é capaz de rotacionar o pescoço devido a dor.

Baseado no grau de sensibilidade e incapacidade de rotacionar o pescoço lateralmente, você solicita uma série de radiografias simples da coluna cervical.

Há uma óbvia ruptura das linhas vertebrais anterior e posterior em C3/4, com ~5mm de deslocamento anterior. Uma face articular aparece em subluxação anterior.

Baseado nesses achados, você decide prosseguir com uma TC da coluna cervical.

https://player.vimeo.com/video/241510848

Agora, como iremos abordar esta questão clínica da próxima vez…

Liberação da coluna cervical em paciente pediátrico.

Alerta, assintomático e com exame normal

Aplicar o NEXUS!

… e para aqueles com menos de 5 anos de idade

A ausência de sinais clínicos exclui de forma confiável lesões instáveis da coluna cervical em crianças de 5 anos ou menos.

  • Exame neurológico normal;
  • Sem alterações de pensamento;
  • Sem dor no pescoço;
  • Sem dor à mobilização;

…então, retire o colar cervical e observe

Movimentação ampla sem dor, comportamento e movimentação do pescoço normais = coluna liberada

Sinais e sintomas da coluna cervical.

Raio-X de avaliação.

Nível de consciência comprometido.

Uma TC ou RM é provavelmente mais indicada.

Texto Original: Don’t Forget The Bubbles

Autor: Chris Partyka

Traduzido por: Arthur Sardi Martins

Referências:

Slack, S. E. (2004). Clearing the cervical spine of paediatric trauma patients. Emergency Medicine Journal, 21(2), 189–193. http://doi.org/10.1136/emj.2003.012310

Hannon, M., Mannix, R., Dorney, K., Mooney, D., & Hennelly, K. (2015). Pediatric cervical spine injury evaluation after blunt trauma: a clinical decision analysis. Annals of Emergency Medicine, 65(3), 239–247. http://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2014.09.002

Hale, D. F., Fitzpatrick, C. M., Doski, J. J., Stewart, R. M., & Mueller, D. L. (2015). Absence of clinical findings reliably excludes unstable cervical spine injuries in children 5 years or younger. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 78(5), 943–948. http://doi.org/10.1097/TA.0000000000000603

Viccellio P, Simon H, Pressman BD. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics. 2001; 108(2):E20. [pubmed]

#FOAM

Pediatric C-spine Clearance – via ERCAST

Pediatric Cervical Trauma Overview – via OrthoBullets

Clearing The Pediatric C-spine – via PEM ED

Pseudosubluxation of the C spine – via Wheeless’ Textbook of Orthopaedics