- Definição: estiramento ou rompimento do ligamento colateral medial (LCM).
- Epidemiologia:
- Lesões ligamentosas têm sido citadas e contabilizadas como aproximadamente 40% das lesões de joelho (Bolen 2000).
- O LCM é o ligamento mais comumente lesionado, contando aproximadamente 8% de todas as lesões do joelho (Majewski 2006)
- Mulheres são mais acometidas do que homens (Sweson 2013);
Vista Anterior do Joelho (www.howardluskmd.com)
- Mecanismo:
- Pancadas diretas são o mecanismo mais comum e tipicamente causam as injúrias mais severas (Singhal 2010).
- Mecanismos indiretos são menos comuns. Eles ocorrem com um estresse em valgo com força de rotação externa na parte lateral do joelho, como quando o tênis de um atleta fica preso na superfície durante uma mudança rápida de direção, ou quando um atleta prende a ponta do esqui ou borda interna do esqui ou patins na superfície.
- O LCM é a primeira (e, portanto, a mais comum) estrutura afetada em uma serie previsível de lesões de um estresse em valgo.
- Exame Físico
- Princípios Gerais
- Deve ser realizado assim que possível devido ao edema e ao espasmo muscular que ocorrem precocemente e dificultam a avaliação.
- Ambos os joelhos devem ser examinados, usando uma abordagem sistemática – inspeção, palpação, teste de amplitude de movimento, e usando manobras especiais específicas para alguns padrões de lesões
- Embora seja importante avaliar todo o joelho, essa seção irá focar em achados específicos às lesões de Ligamento Colateral Medial.
- Inspeção
- Avaliar a marcha do paciente e habilidade de suportar peso, o que pode – às vezes – indicar a severidade da lesão.
- Pacientes podem frequentemente ter edema localizado, mas a efusão não é comum em lesões isoladas do LCM.
- A presença de uma efusão é altamente sugestiva de fraturas associadas, lesões de menisco ou cruzado.
- Palpação
- Sensibilidade na linha medial da articulação sugere lesão de LCM.
- Também pode indicar injúria de menisco medial e é, portanto, um achado inespecífico.
- Amplitude de Movimento
- Dor de uma lesão isolada de LCM pode limitar a movimentação ativa, particularmente a extensão terminal do joelho e flexão além de 100°.
- Lesão isolada de LCM geralmente não limita a amplitude passiva do movimento.
- Manobras Especiais – Teste de Estresse em Valgo (abdução)
- Instabilidade à flexão em 30° à lesão de LCM
- Instabilidade em extensão completa à lesão de LCM +/- LCA/LCP (Ligamentos Cruzados Anterior e Posterior).
- Para avaliar objetivamente instabilidade, posicione o dedo na linha média da articulação e procure por aumento do espaço articular medial (veja graduação da lesão abaixo).
- Ultrassom pode ajudar a quantificar grau de aumento de espaço articular medial.
- Sempre compare os achados ao joelho não lesionado para compreender a instabilidade basal da articulação.
- A detecção de instabilidade ligamentar pode ser limitada pelo espasmo dos músculos adjacentes.
- Princípios Gerais
- Classificação da Lesão:
- Grau I (leve)
- Lesão de extensão
- Sem instabilidade provocada com o estresse em valgo (isto é, aumento de espaço articular medial <5mm)
- Grau II (moderado)
- Rompimento parcial do LCM
- 5-9mm de aumento de espaço articular medial
- Grau III (severo)
- Ruptura completa do ligamento
- 10mm ou mais de aumento de espaço articular medial
- Tipicamente menos doloroso do que lesões de menor grau
- Grau I (leve)
Sistema de Graduação de Lesão de LCM (zamst.us)
- Manejo na Sala de Emergência
- Independentemente do grau de lesão, o manejo no Pronto Socorro da lesão isolada de LCM é de suporte
- Gelo, compressão, elevação e AINEs
- Ajustar peso suportado para o quão tolerável for pelo paciente
- Proteção com joelheira articulada deve ser realizada
- Protege contra lesão adicional em valgo
- Importante evitar a imobilização devido ao aumento de rigidez do joelho e fraqueza muscular
- Sempre encorajar a rápida mobilização do joelho (dentro da primeira semana)
- Indicações para consulta ortopédica de emergência
- Associação com fratura exposta
- Déficit neurovascular
- Suspeita de luxação tibiofemoral (link for: https://coreem.net/core/true-knee-patellar-dislocations/)
- Articulação de joelho instável
- Devido a espasmo muscular e edema de tecidos moles, um joelho instável pode parecer estável.
- Imobilizar, fazer alívio do peso sobre a articulação, e obter um acompanhamento mais próximo se a articulação estiver instável e sem evidência de luxação (dentro de 1 semana) para reavaliação.
- Imagem no Pronto Socorro:
- Radiografias
- Incidências: AP, perfil, patelar (45° de flexão)
- Geralmente não é necessário para avaliar lesões isoladas de LCM, mas deve ser realizada se preocupação com fraturas associadas
- Tipicamente normal em lesões isoladas de LCM
- Uma fratura de “Segond reverso” é uma fratura em avulsão súbita de côndilo tibial medial, que representa uma avulsão de porção profunda do LCM.
- Radiografias
- Independentemente do grau de lesão, o manejo no Pronto Socorro da lesão isolada de LCM é de suporte
Fratura de Segond Reverso: Cortesia do Dr. Maulik S Patel, Radiopaedia.org. Do caso rID: 19490
- Ultrassom (Craft 2015)
- Pode identificar injúrias de LCM devido aparência anormal de LCM
- Pode quantificar grau de aumento de espaço articular medial durante teste de estresse em valgo
- Angiografia por Tomografia Computadorizada
- Deve ser realizada em todos os pacientes com características clínicas para um joelho instável, que não apresentem sinais claros de injúria vascular.
- Ressonância Magnética: pode ser realizado no paciente sem necessidade de internação hospitalar com lesão simples de LCM, para ajudar identificar extensão do quadro.
- Prognóstico:
- Recuperação funcional de lesões isoladas de LCM depende do grau da lesão, e atingida com fisioterapia focada em fortalecimento gradual e exercícios para aumento da amplitude de movimento.
- Grau I: retorno às atividades em aproximadamente 1 semana
- Grau II: 2 a 4 semanas
- Grau III: 4 a 8 semanas
- Múltiplos estudos prospectivos caso-controle têm demonstrado não haver diferença entre desfecho funcional para manejo não-operatório versus operatório em lesões isoladas de LCM. (Reider 1994, Lundberg 1996, Lundberg 1997).
- Recuperação funcional de lesões isoladas de LCM depende do grau da lesão, e atingida com fisioterapia focada em fortalecimento gradual e exercícios para aumento da amplitude de movimento.
- Para lembrar:
- Lesões de LCM são comumente vistas no Pronto-Socorro e o diagnóstico é baseado no exame físico.
- Pacientes com lesões isoladas de LCM podem ser manejados conservadoramente no Pronto-Socorro, e seguramente encaminhados para casa com acompanhamento de especialista em Medicina Esportiva de 1 a 2 semanas
- Se o paciente apresenta um joelho instável ou efusão, considerar luxação tibiofemoral.
Texto Original: CoreEM
Autor: Kyle Pasternac
Traduzido por: Mateus Araujo
Revisado por: Arthur Martins
- Referências:
- McMahon PJ et al. Chapter 3. Sports Medicine. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics, 5e Eds. Harry B. Skinner, and Patrick J. McMahon. New York, NY: McGraw-Hill, 2014
- Bond MC. Chapter: Knee. Simon’s Emergency Orthopedics, 7e Ed. Scott C. Sherman. New York, NY: McGraw-Hill, 2014
- Bollen S et al. Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. Br J Sports Med. 2000;34(3):227-8. PMID:10854030
- Majewski M et al. Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. Knee. 2006; 13(3): 184-8. PMID: 16603363
- Swenson DM et al. Epidemiology of knee injuries among U.S. high school athletes. Med Sci Sports Exerc. 2013 Mar;45(3):462-9. PMID: 23059869
- Singhal M et al. Medial ligament injuries. In: DeLee and Drez Orthopaedic Sports Medicine, DeLee J, Drez D, Miller M (Eds), Saunders, Philadelphia 2010. p.1629.
- Kaufman SL, Martin LG. Arterial injuries associated with complete dislocation of the knee. Radiology 1992; 184(1):153-5. PMID:1609074
- Craft JA, Kurzweil PR. Physical examination and imaging of medial collateral ligament and posteromedial corner of the knee. Sports Med Arthrosc. 2015; 23(2):e1-6. PMID: 25932881
- Lundberg M, Messner K. Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures. A ten-year clinical and radiographic evaluation of a prospectively observed group of patients. Am J Sports Med. 1996; 24(2): 160-3. PMID: 8775113
- Reider B et al. Treatment of isolated medial collateral ligament injuries in athletes with early functional rehabilitation. A five-year follow-up study. Am J Sports Med. 1994; 22(4): 470-7. PMID: 7943511
- Lundberg M, Messner K. Ten-year prognosis of isolated and combined medial collateral ligament ruptures. A matched comparison in 40 patients using clinical and radiographic evaluations. Am J Sports Med. 1997; 25(1): 2-6. PMID: 9006684
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