El Dr. Perry y sus colegas han derivado y validado previamente la regla de Ottawa para la hemorragia subaracnoidea (SAH) para pacientes con sospecha de hemorragia subaracnoidea, aquí presentamos la validación prospectiva multicéntrica de la regla1, ¡con la visión de la regla del propio Dr. Perry!
Notar que la infografía incluida es imprimible para su uso como herramienta de enseñanza en el departamento de emergencias.
Imagen:
Los pacientes requieren investigación si se presentan con uno o más de los siguientes hallazgos:
- Síntomas de dolor o rigidez de cuello
- Edad ³40 años
- Pérdida de consciencia presenciada
- Inicio durante esfuerzo
- Cefalea en trueno (pico máximo de intensidad inmediatamente)
- Limitación de la flexión del cuello en el examen
Contexto:
La cefalea representa alrededor del 1-2% de todas las visitas al departamento de emergencias. Uno de los diagnósticos más temidos por estos pacientes es la hemorragia subaracnoidea. Si bien las investigaciones están claramente justificadas para pacientes con un nivel de conciencia disminuido o nuevos déficits neurológicos focales, aproximadamente el 50% de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) no tienen hallazgos neurológicos focales o globales. Es difícil decidir si enviar estudios por imágenes a los pacientes con cefalea sin déficits neurológicos, especialmente dado a que el diagnóstico y tratamiento oportuno resultan en resultados sustancialmente mejores.
El deseo de nunca dejar pasar una hemorragia subaracnoidea, contribuye al aumento de las tasas de neuroimágenes y a una adherencia dogmática a la punción lumbar, incluso si la tomografía es negativa, a pesar de la muy alta sensibilidad de la tomografía computarizada. Sin embargo, un reciente estudio basado en la población sugirió que más del 5% de las hemorragias subaracnoideas confirmadas fueron omitidas en su presentación inicial, especialmente en los hospitales más pequeños. Por lo tanto, identificar cuales pacientes con cefalea requieren investigaciones para descartar HSA es de gran importancia.
Hemos derivado previamente (N = 1.999) y refinado (N = 2.131) la regla de Ottawa para la HSA. En este estudio, llevamos a cabo un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico en seis hospitales de atención terciaria y descubrimos que la regla de Ottawa para la HSA funcionaba bien, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 13,6%.
La regla de Ottawa para HSA contiene 6 variables clínicas a considerar:
- Edad ≥ 40 años
- Dolor o rigidez de cuello
- Pérdida de conciencia presenciada
- Inicio durante el esfuerzo
- Cefalea en trueno (dolor máximo al instante)
- Limitada flexión del cuello en el examen físico
¿Cómo utilizar la regla de Ottawa HSA?
Esta regla para cefalea es para pacientes neurológicamente normales con una cefalea que alcance un máximo dentro de 1 hora, sin trauma y que no sean conocidos porque tengan cefaleas recurrentes (es decir, ≥3 cefaleas similares durante un período de más de 6 meses). Tampoco está destinado a pacientes con derivaciones cerebrales, tumores cerebrales conocidos o HSA previa. Los pacientes con cefalea con una o más de estas variables clínicas de alto riesgo requieren investigaciones por HSA. Sugerimos que la prueba inicial sea una TC de cerebro sin contraste. Si la TC se realiza dentro de 6 horas, sugerimos que no se realicen más pruebas para la mayoría de los pacientes2. El método óptimo para determinar si se realizan más pruebas es tener una decisión compartida con el paciente y su familia. En este grupo de imágenes inicial el riesgo de HSA es inferior al 1%. Los pacientes que se consideran de riesgo excepcionalmente alto (es decir, cefalea instantánea, edad> 40 e historial familiar de HSA) pueden considerarse para una punción lumbar (PL). No se debe de confiar en la TC en pacientes con anemia moderada o grave, ya que la sangre no se distingue bien del líquido cefalorraquídeo en esta población.
Los pacientes que se presenten después de 6 horas necesitarán un PL. Hemos identificado previamente que una TC normal y un PL normal descartan por completo un SAH3. Para las punciones lumbares que no son completamente normales, hemos determinado previamente que el líquido cefalorraquídeo que resulta con <2000 glóbulos rojos x 109 / L y que la xantocromía no es visible es de bajo riesgo4. A menos que los pacientes estén en riesgo ultra alto, es razonable dejar de investigar.
Recomendamos una angiografía por TC cuando una PL está indicada, pero el paciente tenga contraindicaciones para la misma, o el paciente es un presentador tardío (es decir,> 1 semana después del inicio de la cefalea) o tiene una TC anormal o hallazgos de alto riesgo en la PL. La angiografía por TC enviada indiscriminadamente aumentará el número de aneurismas incidentales identificados (que se estima están presente en el 3% de la población). Muchos de estos pueden ser embolizados o clipeados, lo que puede causar una morbilidad o mortalidad innecesaria para un aneurisma que quizás nunca les hubiera causado ningún daño.
Link Original: EMOttawa
Autor: Jeffrey Perry y Shahbaz Syed
Traducción: Fernanda Guevara Rodriguez
Revisión: David Díaz Figueroa
Edición: Hélène Morakis
Referencias
1. Perry J, Sivilotti M, Sutherland J, et al. Validation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule in patients with acute headache. CMAJ. 2017;189(45):1379-1385. doi: 10.1503/cmaj.170072 [Source]
2.Perry J, Stiell I, Sivilotti M, et al. Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011;343:d4277. [PubMed]
3. Perry J, Spacek A, Forbes M, et al. Is the combination of negative computed tomography result and negative lumbar puncture result sufficient to rule out subarachnoid hemorrhage? Ann Emerg Med. 2008;51(6):707-713. [PubMed]
4. Perry J, Alyahya B, Sivilotti M, et al. Differentiation between traumatic tap and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2015;350:h568. [PubMed]
