Profissionalismo médico

Por: Amila Punyadasa

Tradução: Juliana Késia Araújo da Fonseca

Revisão: Rebeca Bárbara da Silva Rios

Introdução 

É sensato começar este capítulo com algumas definições relevantes. Uma profissão é um tipo específico de ocupação, no qual se desempenha o trabalho com características especiais ao passo que se compete por recompensas econômicas, sociais e políticas. Um profissional, portanto, é uma pessoa que pertence a um grupo (profissão) o qual detém características especiais (especificidade, conhecimento, destreza e atitudes) que tenham sido obtidas após um longo período de estudo e são usadas para beneficiar outros membros da sociedade. Desse modo, o profissionalismo é usado para descrever essas habilidades, atitudes e comportamentos. Nós esperamos de indivíduos durante a prática de suas profissões a inclusão de tais conceitos como a manutenção da competência, comportamento ético, integridade, honestidade, altruísmo, serviço ao próximo, adesão aos códigos profissionais, justiça, respeito pelos outros e auto-regulação. De fato, tem-se dito que o profissionalismo serve como base para as relações da profissão médica com a sociedade e, esta relação, é um contrato social sustentado pelo profissionalismo. 

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Profissionalismo médico, portanto, compreende comportamentos médicos que demonstrem que eles são dignos da confiança que o público e os pacientes depositaram nele. 

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Em essência, nossa profissão envolve cura. Kirk (2007) eloquentemente afirmou que, em qualquer encontro com o paciente, devemos considerar a melhor e mais correta estratégia de cura para eles. A ação correta é fornecida pela medicina baseada em evidências, enquanto a boa ação incorpora os valores e preferências do paciente alinhadas com o julgamento do médico (ou, em outras palavras, requer que o médico exerça várias dimensões do profissionalismo). 

Interessantemente, esse ‘julgamento’ por si só contém três passos concretos:

1. Uma questão diagnóstica – O que há de errado com o paciente? – Inclui a avaliação clínica e investigações às quais o paciente foi submetido. 
2. Uma questão terapêutica – O que pode ser feito pelo paciente? – Informado pelas evidências e deve envolver uma abundância de tratamentos e intervenções. 
3. Uma questão prudencial – O que deveria ser feito pelo paciente? – Isso envolve o paciente em processo final de tomada de decisão, em que preserva-se autonomia do paciente, e garante-se prestação de cuidados de saúde centrados no paciente. 

As vantagens de ensinar estudantes a praticar o profissionalismo incluem conferir um melhor senso de propósito, construir uma estrutura para prover cuidados com a saúde com harmonia e eficácia, assim como construir confiança e respeito mútuo. Benefícios adicionais incluem aprimorar a satisfação do paciente, reduzir reclamações e conflitos, aprimorar a conformidade do tratamento e dos resultados clínicos. 

Apesar de existirem várias definições de profissionalismo, a maioria conta com uma lista de responsabilidades que o médico deve exercer; elas são baseadas em três princípios fundamentais:

1. O princípio da primazia do bem-estar do paciente – Esse é baseado na dedicação em servir ao interesse do paciente com altruísmo; em contrapartida, contribuir para confiança, o núcleo do relacionamento médico-paciente. Esse princípio deve ser livre da administração financeira ou das exigências socioculturais.
2. O princípio da autonomia do paciente – A autonomia do paciente deve ser respeitada, e os médicos não devem somente serem honestos com seus pacientes, mas também empoderá-los com informações para que eles possam tomar decisões sobre cuidados com sua saúde, contanto que estes estejam dentro da prática ética e não levem a medidas para cuidados inapropriados. 
3. O princípio da justiça social – Esse inclui a ampla distribuição e acesso a recursos de cuidado à saúde e à eliminação da discriminação, seja ela racial, baseada no gênero, religiosa, socioeconômica ou de qualquer outra categoria social. 

A definição proposta por Wolkinson et al. (2009) é completa e explícita. A lista dele de necessidades especiais para profissionalismo médico é enumerada. Também incorporado no apêndice estão os principais objetivos de aprendizado do currículo básico do ‘Emergency Medicine Clerkship’ que dizem respeito ao profissionalismo. 

• Confidencialidade
• Raciocínio moral e tomada de decisão ética
• Respeito aos privilégios e códigos de conduta 
• Interações efetivas com pacientes e seus familiares
  • Respeito à diversidade 
  • Educação/cortesia/paciência 
  • Conduta/comportamento
  • Processo de tomada de decisão centrado no paciente e envolvendo-o
  • Manutenção dos limites profissionais 
  • Balancear a disponibilidade para outros com o auto-cuidado
• Interações efetivas com outros colegas de cuidado à saúde 
• Trabalho em equipe 
  • Respeito à diversidade 
  • Educação/cortesia/paciência 
  • Manutenção dos limites profissionais
  • Conduta/comportamento – inclui a manutenção da aparência profissional
  • Balancear a disponibilidade para outros com o auto-cuidado
• Confiabilidade 
• Prestação de contas/ conclusão das tarefas 
• Pontualidade 
• Assumir responsabilidade e ser consciente 
• Auto-reflexão 
• Reconhecer limites 
• Aprender ao longo da vida 
• Lidar com incertezas 
• Ensinar e recolher informações a respeito da tarefa concluída (‘debriefing’)
• Gestão de pessoas 
• Liderança 
• Utilizar estratégias adequadas para implementar o processo
• Conhecimento avançado de um campo (e.g. via Research)

Sete sinais da morte do profissionalismo ou não-virtudes do profissionalismo. 

São as seguintes:

1. Ganância – com respeito a dinheiro, poder e fama. 
2. Abuso de poder – com respeito a colegas, pacientes e posição na hierarquia. 
3. Arrogância – relativo a pacientes ou colegas. 
4. Conflito de interesse
5. Apresentação falsa – por exemplo, mentir ou ser fraudulento. 
6. Apatia – relativo a falta de compromisso, irresponsabilidade ou fazer o mínimo pelos pacientes. 
7. Prejuízo – secundário a doença, álcool ou drogas. 

Muitos dos critérios principais do profissionalismo estão relacionados à assimilação das boas virtudes antigas e o desenvolvimento de habilidades sutis que não só devem ser ensinadas, mas também reforçadas através da modelagem e da prática ativa. Ao conceber qualquer currículo profissional, considerar cuidadosamente temas comuns que impactam positivamente as mudanças comportamentais necessárias. Alguns desses temas incluem os seguintes:

1. Motivação (ou adquirindo ‘buy-in’)

1. Intrínseco – Estudantes de medicina devem ser convencidos da importância do desejo à mudança de comportamento para que isso seja uma força de impulso. 
2. Extrínseco – O principal fator extrínseco motivador para estudantes de medicina é o conhecimento, que o profissionalismo não vai somente ser explicitamente ensinado, mas também explicitamente experimentado (ou aprendizagem e prática conduzidas pela avaliação). Outros motivadores incluem conceder recompensas e conhecimento pela demonstração de comportamentos positivos, uma forma de reforço positivo. 

2.  Observar modelos de funções é de extrema importância. Isto implica não somente na incorporação de bons comportamentos observados, mas também no reconhecimento dos comportamentos negativos exibidos por modelos de funções pobres, e propositalmente não se envolver com tais comportamentos. (Irei aprofundar neste conceito mais detalhadamente na parte 4 abaixo.)
3.     Exposição contínua aos aspectos do profissionalismo é importante para estimular seus princípios. Integração vertical em um currículo em espiral, em minha opinião, é necessária para atingir esta meta. 
4.     Reflexões e feedbacks são as chaves. Auto-reflexão dos aspectos do profissionalismo, assim como o feedback oportuno de comportamentos específicos dos pares e de superiores, irão ajudar a moldar o estudante de medicina em médicos que demonstram comportamento profissional. O feedback positivo, baseado em comportamentos observáveis, explica não somente o que deveria ser feito, mas também por que deveria ser feito, e ambos são essenciais para a aprendizagem efetiva.

A importância de ensinar profissionalismo médico para universitários é bem documentada na literatura e é parte integrante da profissão médica. O que talvez esteja menos claro é como exatamente esses ensinamentos deveriam ser conduzidos. A solução está em entender como utilizar todos os aspectos do currículo, incluindo o formal, informal e currículo oculto. 

Estratégias para o Ensino do Currículo Formal 

O tópico seguinte envolve a discussão de ensino do ‘currículo formal’, o qual é definido como o curriculo estabelecido, projetado e formalmente oferecido e aprovado.

Maudsley & Strivens (2004) propuseram que a teoria da ‘aprendizagem situada’  parece descrever o modelo mais eficaz de absorver as virtudes do profissionalismo. Isto sugere que a aprendizagem deve ser incorporada a atividades autênticas que ajudem a transformar o conhecimento abstrato e teórico para o útil e utilizável. Brown et. al. (1989) observou ainda que deve haver um equilíbrio entre o ensino explícito de uma matéria e atividades em que a implementação de tais conhecimentos é utilizada em um contexto autêntico. 

Além disso, houve duas abordagens principais descritas sobre ensino no profissionalismo. 

• Ensino Explícito dos Fundamentos do Profissionalismo
• Aprendizagem Experimental

Devem-se utilizar ambas as abordagens. De fato, para parafrasear a teoria de aprendizagem abordada, um equilíbrio deve ser alcançado entre ensino baseado em conhecimento e ensino experimental in-situ. 

Nos meus anos de formação de graduação e pós-graduação, tem havido escassez de ensino sobre profissionalismo, especialmente no currículo formal. Profissionalismo não é um truque, mas um conjunto de regras e comportamentos que cada um de nós deve aderir e praticar; forma a base da boa prática clínica. Nos últimos 15 anos, o currículo da graduação tem incorporado cada vez mais o profissionalismo médico, explicitamente, como parte de seu currículo formal; eles fazem isso com a aplicação da integração vertical e horizontal. Este é o caminho a seguir.

O instrutor sensato tem uma infinidade de modalidades instrucionais para escolher a partir de. As diferentes estratégias de ensino / aprendizagem e ferramentas podem ser utilizadas para alcançar a competência em todas as muitas dimensões do profissionalismo médico com sucesso.

• Prática reflexiva baseada em problemas
• Modelagem de funções
• Treinamento baseado em portfólio
• Contatos clínicos com discussão tutorada
• Treinamento baseado em simulação
• Didática e tutoriais

Os Currículos Informais e Ocultos no Profissionalismo Médico

O currículo informal e oculto são como os próprios nomes sugerem, não somente camuflados em mistérios, mas também elementos cruciais do profissionalismo médico. O currículo informal é definido como uma forma improvisada e destinada a essa finalidade ainda altamente interpessoal de ensino e aprendizagem que ocorre entre o corpo docente e os alunos no contexto de ensino não-clássico. Exemplos dessas ‘definições’ podem incluir a copa durante os intervalos clínicos ou até certa cafeteria. Durante o café, eu recentemente ensinei a minha estudante eletiva do 4º ano sobre temas relacionados ao profissionalismo médico, incluindo respeito pelo paciente e sua autonomia, citando anedotas advindas da minha experiência. 

O currículo oculto, em contrapartida, é um conjunto de influências que funcionam no nível de organização estrutural e cultural. Esses dois componentes estão inter-relacionados; De fato, alguns autores referem-se a ambos os currículos, informal e oculto, como uma entidade. Consequentemente, é claro que para adquirir conhecimento, habilidades e atitudes de profissional, os estudantes devem usar uma ampla gama de estratégias de aprendizado que se estendem muito além do objetivo do currículo formal. Essas estratégias incluem interações com os professores, colegas e várias outras pessoas ao seu redor.

Pesquisas têm mostrado uma tendência angustiante: a queda no profissionalismo, a qual tem sido diretamente atribuída à influência de um currículo oculto. Por exemplo, a empatia entre os estudantes de medicina foi vista diminuindo conforme progridem no curso de medicina. 

Essas descobertas surpreendentes são notadas apesar do aumento da ênfase que tem sido colocada no ensino do currículo formal. Assim, fica claro que essas discrepâncias podem ser atribuídas à influência do currículo ‘oculto’. Interessantemente, alguns estudantes acreditam que certos componentes de seu aprendizado poderiam ser atingidos somente através do currículo informal e oculto, e que a ciência da medicina está associada principalmente ao currículo formal, enquanto a arte da medicina está associada principalmente ao currículo informal e oculto. 

É bem conhecido que estudantes de medicina adquirem habilidades sutis como técnicas de comunicação e etiqueta médica, ambas importantes facetas do profissionalismo, a partir da observação de mentores, superiores e outros trabalhadores de cuidado à saúde. 

Outras modalidades de aprendizado via currículo informal e oculto são:

• Rotinas
• Infraestrutura
• Observações oportunas

Está claro para mim que o currículo formal, informal e oculto são todos complementares. Contudo, existe, infelizmente, um conflito em progresso entre o currículo formal e o currículo informal/oculto. 

Uma solução óbvia é envolver as partes interessadas no treinamento de estudantes de medicina em um diálogo construtivo de como o currículo oculto e informal podem ser manipulados para influenciar positivamente o aprendizado. Esse entendimento não será somente para ajudar a evitar o conflito visível entre o currículo formal e o informal/oculto, mas também irá extrair vantagens do informal/oculto para dar origem a médicos melhores. 

É inegável que o corpo docente da faculdade de medicina, ambos os médicos experientes e novos, e outros cuidadores de saúde são todos modelos de quem deve influenciar o aprendizado dos estudantes de medicina. O profissionalismo demonstrado através de todas essas pessoas é de grande importância não somente para seus pacientes, mas também para a próxima geração de médicos. Por esse motivo, nós temos que manter em mente que nossa interpretação prática do profissionalismo, e todas as suas dimensões, é atentamente observada por nossos estudantes e que temos um enorme papel a desempenhar no desenvolvimento e modelagem de seus valores morais e bem-estar profissional. 

Modelo de comportamento no Profissionalismo Médico 

Isso conecta-se de volta à ferramenta mais poderosa para ensinar profissionalismo, o exemplo. O modelo de comportamento envolve o médico (ou modelo de função) que ensina um aluno pelo exemplo; Sua importância é inquestionável e tem sido documentada por muitos anos.

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Classicamente, um modelo de função é alguém que é admirado pela maneira que age por seu profissionalismo e cujo comportamento é considerado como um padrão de excelência a aspirar. 

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É importante mostrar aos estudantes o que é a prática correta, e que aplica-se tanto à conduta clínica como profissional. Isto é a essência da modelagem.

Paice et al. (2002) descreveu o ato de ser um modelo como ‘serendipitous’, um resultado benéfico, mas casual. Eu respeitosamente discordo. Todos os professores e médicos atuam como modelos de comportamento e devemos estar cientes de tudo que nós fazemos em frente dos nossos alunos. Saber que seremos observados e analisados deveria fazer-nos ultras autoconscientes, e devemos nos esforçar para mostrar e inculcar as virtudes da boa prática clínica e profissionalismo em todas as oportunidades. 

A grande maioria da literatura concorda que esse exemplo não é apenas importante, como também parte integrante da educação médica. Modelos não afetam somente as atitudes, comportamentos e ética do estudante de medicina, mas também conferem profissionalismo aos internos. Tenho certeza que nós todos podemos recordar um médico modelo específico que impressionou-nos as virtudes do profissionalismo enquanto demonstrando pontualidade, responsabilidade, honestidade, razão ética, prestação de contas, coleguismo e manejo centrado no paciente, enquanto abraça-se a diversidade com senso de decoro. Tais modelos também influenciam as escolhas de carreira dos estudantes e função nos currículos formais, informais e ocultos. Contudo, desvantagens também foram descritas. Sinclair (1997) escreveu que ele observou estudantes de medicina sendo atraídos e imitando médicos mais experientes que ocupavam cargos de responsabilidade e status. Ele observou ainda um sinal de seus ideais e comportamentos profissionais à medida que eles evoluíram.    

Técnicas de Avaliação no Profissionalismo Médico 

Infelizmente, apesar da importância inquestionável profissionalismo para o funcionamento diário de todo médico e aluno, minhas experiências (abrangendo duas décadas e três países) com sua avaliação, têm sido bastante limitadas. De fato, durante meus anos de pós-graduação de prática clínica, a avaliação do profissionalismo tem sido bastante rudimentar, com sua avaliação muitas vezes subordinada à determinação de competências. 

Se estivermos dispostos a levar a avaliação do profissionalismo a sério, então nós devemos melhorar nossa estrutura para avaliação. Especificamente, nós devemos implementar vários métodos diferentes para mensurar efetivamente todos os níveis da pirâmide de Miller, enquanto também cobrindo a amplitude multidimensional do profissionalismo. 

Agora devo considerar algumas ferramentas de avaliação que irão permitir a habilidade de mensurar a multidimensionalidade do profissionalismo médico. Estes são:

• Avaliação de um encontro clínico observado
• Opiniões coletadas de colegas de trabalho
• Simulação
• Testes de função 
• Opiniões de pacientes
• Avaliações por um superior
• Auto-avaliação 
• Relatório de incidente crítico/ registros de incidentes de falta de profissionalismo 

Mídia Social e Profissionalismo 

Parece que quase todo mundo, certamente das Gerações Y e Z, está usando o Facebook, Instagram ou Twitter nos dias de hoje por uma razão ou outra. Embora eu não seja um fã, admito que quando usado com prudência, a mídia social e a Internet é um inestimável recurso para o ensino e aprendizagem. Pode auxiliar a expressão pessoal de médicos, melhorar a camaradagem e melhorar a disseminação de mensagens de saúde pública. Igualmente, corre o risco de transmissão de conteúdo não profissional on-line que reflete mal nos indivíduos, suas instituições afiliadas e a profissão médica igualmente. 

Por exemplo: vamos considerar um tweet hipotético de uma médica para seu colega descrevendo o caso de um paciente recente: 

Este tweet teria violado alguns dos Wilkinsons (2009) chamados “comportamentos inerentes ao bom profissionalismo médico”. Esta médica deveria ter “respeito à diversidade de seus pacientes” e não deveria ter sido tão crítica (neste caso, supor promiscuidade sexual e estilo de vida sobre os pacientes). Ela também deveria ter mantido a confidencialidade da paciente (embora o nome da paciente não tenha sido tweetado, os descritores usados sobre sua história obstétrica e sexual certamente teriam tornado ela facilmente identificável entre seus amigos e familiares que possam ter se deparado com este tweet). A médica deveria ter, em minha opinião, melhor consideração pelas fronteiras profissionais e exercido um melhor julgamento e discrição. 

Definir o não-profissionalismo online e polícia-lo tem sido desafiador. Contudo, com o aumento da conscientização de tais ocorrências, os órgãos reguladores publicaram vários documentos na tentativa de regular as atividades de médicos nos sites da mídia social. O Conselho Geral Médico (GMC) – o CRM do Reino Unido – tentou fazer exatamente isso com o seu papel. Adverte contra a indefinição de fronteiras entre vida pública e privada e adverte que a privacidade nesses sites não pode ser garantida. Além disso, salienta que os médicos devem ter cuidado com respeito à confidencialidade do paciente, delineando que, embora uma parte da informação não possa violar a confidencialidade por si só, ao juntar, algumas podem certamente fazê-lo. Em resumo, os médicos devem estar cientes da confidencialidade e privacidade do paciente e monitorar sua atuação na Internet para garantir que as informações postadas sejam precisas e apropriadas. Com relação à interação com pacientes através da mídia social, mais uma vez, essa interação deve cair dentro dos limites das normas profissionais estabelecidas. Se um médico sente que tal interação transgride essas normas, ele/ela deve relatar o assunto às autoridades competentes. Finalmente, é imperativo que os médicos percebam que interações online inapropriadas podem ter um impacto negativo em suas reputações e em suas instituições, avanços na carreira, e, talvez mais condenável, pode servir para enfraquecer a confiança do público na profissão como um todo.

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