Proclorperazina, Metoclopramida y Difenhidramina para el tratamiento de la cefalea migrañosa aguda
Introducción
La American Headache Society (AHS) publicó en 2016 recomendaciones sobre el manejo de adultos con migrañas agudas. En el episodio de noviembre de 2017 EM: RAP LIN Sesiones de podcasts que grabé, me di cuenta de que generalizaba varias afirmaciones sobre los agentes antidopaminérgicos y el uso de difenhidramina adyuvante para la reducción del riesgo de acatisia. Así que quería aclarar las cosas y compartir una inmersión más profunda sobre el tema, gracias a los constructivos comentarios y la ayuda del Dr. David Vinson, gurú de los dolores de cabeza, y los farmacéuticos de EM, el Dr. Curtis Geier, el Dr. Bryan Hayes y el Dr. Zlatan Coralic. A continuación se resumen los procesos de pensamiento matizado en lo que respecta al tratamiento antidopaminérgico de las migrañas.
Abordaje inicial: puntos de enseñanza del tratamiento de la migraña
- Evitar los opiáceos
- Administrar fluidos cristaloides EV y ketorolaco 10-15 mg EV
- Administrar agente antidopaminérgico como proclorperazina o metoclopramida
- Evite la difenhidramina: esto puede no ser del todo cierto.
Punto de aclaración: es posible que deba administrar difenhidramina en algunos casos.
La proclorperazina y la metoclopramida tienen diferencias matizadas, específicamente con respecto a la difenhidramina para reducir el riesgo de acatisia. Aunque el uso de difenhidramina, graduada por la AHS como Clase C (puede evitar), para las migrañas agudas, esta no es la historia completa.
- Evite la difenhidramina para dosis de metoclopramida de 10 mg EV, pero considere la difenhidramina para una dosis EV de 20 mg
Para los pacientes que reciben 10 mg de metoclopramida EV, no se ha demostrado que la difenhidramina reduzca la incidencia de acatisia (7-12%). Para aquellos que recibieron 20 mg de metoclopramida IV, sin embargo, la incidencia de acatisia en un estudio fue del 20% en comparación con el 10% para los pacientes que recibieron 20 mg de metoclopramida EV más 25 mg de difenhidramina intravenosa. Esta tendencia positiva hacia la reducción del riesgo de acatisia sugiere el uso de difenhidramina si se usa esta dosis más alta de 20 mg de metoclopramida EV.
- Administre difenhidramina cuando se administra proclorperazina 10 mg IV
La mayoría de los estudios que no encontraron beneficio con la difenhidramina para reducir la acatisia usaron metoclopramida. Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de Vinson y col. en Annals of Emergency Medicine informaron una reducción del riesgo absoluto del 22% con difenhidramina en el contexto del uso de proclorperazina intravenosa. Más específicamente, la incidencia de acatisia fue:
Proclorperazina 10 mg EV = 36% (18 de 50 pacientes)
Proclorperazina 10 mg EV + difenhidramina 50 mg IV = 14% (7 de 50 pacientes)
Este convincente estudio llevó a la publicación de recomendaciones de 2017 de Annals of Emergency Medicine, “Manejo de migrañas”, del Dr. Benjamin Friedman, para administrar difenhidramina cuando se usa proclorperazina para las migrañas.
- ¿Cuándo tiende a ocurrir acatisia?
La mayoría de los casos de acatisia ocurren dentro de la primera hora después de administrar proclorperazina; sin embargo, pueden ocurrir hasta 48 horas después. Asegúrese de dar pautas de alarma a los pacientes y posiblemente una receta de difenhidramina para el hogar.
- ¿Debo darle metoclopramida en lugar de proclorperazina para evitar el uso de difenhidramina?
La desventaja del uso de difenhidramina intravenosa incluye somnolencia excesiva del paciente, un síntoma de “colocón” similar a los opioides y síntomas anticolinérgicos. ¿Por qué administrar este medicamento cuando se puede evitar?
En base a 2 comparaciones cabeza a cabeza, 10 mg de proclorperazina por vía intravenosa parece superar a 10 mg de metoclopramida IV para tratar pacientes con migrañas agudas. El éxito clínico se logró con los siguientes medicamentos:
| Coppola y col. (1995) | Jones y col. (1996) | |
| Procloroperazina 10 mg EV | 82% | 67% |
| Metoclopramida 10 mg EV | 46% | 34% |
Cabe destacar que 1 ensayo controlado aleatorizado comparó 10 mg de proclorperazina EV con 20 mg de metoclopramida EV (el doble de la dosis estándar y puede asociarse con más acatisia). Ambos fueron igualmente eficaces en el tratamiento de migrañas agudas.
En pocas palabras: la proclorperazina es más efectiva que la metoclopramida en el tratamiento de las migrañas agudas.
Resumen
Para el tratamiento de migrañas agudas:
Administre proclorperazina 10 mg EV más difenhidramina como agente antidopaminérgico de primera línea, más de 10 mg de metoclopramida EV. Tenga en cuenta que un ensayo controlado aleatorizado de 2008 concluyó que (proclorperazina 10 mg EV más difenhidramina) o (dosis más altas de metoclopramida 20 mg EV más difenhidramina) fueron igualmente eficaces en el tratamiento de las migrañas.
Advierta a sus pacientes que la acatisia puede desarrollarse hasta 48 horas después.
| PROCLORPERAZINA | METOCLOPRAMIDA | |
| Efectividad para tratar las cefaleas migrañosas agudas | +++ | + |
| Riesgo de acatisia | 36% (14% si se utiliza difenhidramina como adyuvante) | 7-12% |
| Administración de difenhidramina | SÍ | NO |
| Dosis EV de inicio | 10 mg | 10 mg |
| Tasa de infusión | 2 minutos (no más de 5 mg/min)* | Bolo EV lento ** |
*2 estudios no mostraron diferencias en un bolo de 2 minutos versus infusión de 15 minutos; sin embargo, 1 de los estudios demostró una tendencia positiva a favor de una infusión más lenta de 15 minutos (tasas de acatisia de 36,9% y 23,7% para infusión de proclorperazina de 2 minutos frente a 15 minutos, p = 0,07).
**Un estudio no demostró diferencias en el desarrollo de acatisia con tasas de infusión más lentas, pero utilizaron la dosis de 20 mg de metoclopramida EV.
Link Original: ALiEM
Autor: Michelle Lin, David R Vinson, Curtis Geier, Zlatan Coralic & Bryan D. Hayes
Traducción: Joaquin Cantos
Edición: Hélène Morakis
Referencias
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