Por: Chew Keng Sheng.
Tradução: Rafael Maia de Almeida
Revisão: Rebeca Bárbara da Silva Rios
Introdução
Como a condição fisiológica do paciente é dinâmica e muda de tempos em tempos, precisamos lembrar que o plano de ação não é estático e pode mudar rapidamente. Como tal, não devemos nos fixar demasiadamente à nossa impressão anterior e falhar ou recusar a alterá-la à luz de provas discriminatórias. Isso é ainda mais agravado pelo desafio de que o departamento de emergência (DE) possa ser um ambiente clínico de alta complexidade que não nos proporciona o luxo de prestar cuidados de uma maneira estruturada, como acontece em um ambiente ambulatorial de baixa complexidade. Embora o estabelecimento de um diagnóstico definitivo seja o objetivo em uma abordagem clínica convencional, isso é praticamente impossível, dados os limitados dados clínicos e laboratoriais disponíveis, bem como o tempo limitado que podemos gastar com o paciente na emergência. Infelizmente, estabelecer o diagnóstico definitivo pode muitas vezes ser uma expectativa irrealista do público em geral. De fato, alguns pacientes são admitidos no hospital e outros recebem alta sem diagnóstico definitivo. Chegar a um acordo com esta desagradável incerteza da medicina de emergência é necessário. Portanto, é importante manter sempre um grau saudável de ceticismo no gerenciamento do paciente, fazendo perguntas como: “E se eu estiver errado?” “O que mais poderia ser essa apresentação?” “Eu tenho provas suficientes para apoiar ou refutar este diagnóstico?
Um médico que trabalha no departamento de emergência precisa ter conhecimento adequado das condições de emergência que comumente aparecem no DE. Uma condição de emergência é qualquer condição médica de gravidade suficiente (incluindo dor intensa) e quando se pode razoavelmente esperar que a ausência de atenção médica imediata resulte em mortalidade e morbidade. Assim, ao contrário das abordagens convencionais de pacientes, trabalhar na emergência exige que o médico primeiro faça essa pergunta importante: “Existe uma condição de risco de vida ou risco iminente que devo tratar neste paciente”? Uma condição de risco de vida é uma ameaça para as vias aéreas, respiração e circulação. Uma vez que uma condição de risco de vida ou iminente é identificada, intervenções devem ser instituídas imediatamente para abordá-la antes de passar para outra forma de exame e investigação.
Importância dos Sinais Vitais
Além de conhecer as condições de emergência, é essencial não esquecer de olhar para o monitor de sinais vitais ao formular seu plano de ação. Tenha em mente que os sinais vitais “normais” podem ser anormais (Markovchick 2011). Por exemplo, um paciente idoso com PA que geralmente varia de 140 – 160/90 – 100 mmHg pode significar que ele é instável com uma PA de 110/70 mmHg e vômitos persistentes e diarreia. Um paciente com exacerbações asmáticas graves que estava taquipneico e inquieto inicialmente não significa que ele esteja estável agora se estiver “mais calmo” com uma frequência respiratória reduzida a 10 respirações por minuto. Em outras palavras, observar a tendência dos sinais vitais é muito mais importante do que ler uma medida isolada de sinais vitais.
Temperatura
Os pacientes no extremo das faixas etárias podem não conseguir uma resposta febril suficiente a uma infecção para causar uma elevação na temperatura corporal. Lembre-se sempre de perguntar se o paciente tomou algum medicamento anti-inflamatório ou antipirético (por exemplo, paracetamol, aspirina, anti-inflamatórios não esteroidais) antes de chegar ao departamento de emergência. O centro de termorregulação está localizado no hipotálamo anterior; assim, qualquer infecção ou lesão do sistema nervoso central que afete o hipotálamo, como acidente vascular cerebral e hemorragia subaracnóidea, pode afetar a termorregulação. Certos medicamentos (por exemplo: ansiolíticos, antidepressivos, anti-hiperglicêmicos orais, betabloqueadores), insuficiência adrenal, doença renal em estágio terminal e distúrbios da tireoide também podem afetar a temperatura corporal basal ou a regulação da temperatura.
Pulso
Ao aferir o pulso, a frequência, a regularidade e o volume devem ser anotados. A frequência de pulso também deve ser interpretada levando em consideração a idade do paciente. Para adolescentes e adultos, a estimativa máxima da FC suportada pode ser calculada com a seguinte fórmula: FC máxima suportada = (220 – idade em anos) × 0,85.
Bradicardia é definida como uma frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto em adultos. No entanto, um atleta bem condicionado pode ter uma frequência cardíaca normal de repouso tão baixa quanto 30 a 40 batimentos / min. Pergunte também se o paciente está tomando algum medicamento que possa afetar a frequência cardíaca.
Por exemplo, compostos digitais, β-bloqueadores e antidisrítimicos podem alterar a frequência cardíaca normal e a capacidade desse sinal vital de responder a um novo estresse fisiológico. Fisiologicamente, para cada aumento de um grau em Fahrenheit, a frequência cardíaca aumenta em dez batimentos / min. Como 1 Celsius é igual a 9/5 ou 1,8 Fahrenheit, o aumento de cada um grau Celsius resulta em um aumento da taxa de pulso em 18 batimentos / min. Isto é conhecido como a regra do Leibermeister. No entanto, existem condições em que o aumento da temperatura não é seguido por uma frequência de pulso aumentada. Isso é conhecido como bradicardia relativa (ou o sinal de Faget). Causas de bradicardia relativa podem ser divididas em causas infecciosas e não infecciosas. Causas infecciosas incluem: Legionella, Psitacose, Febre Tifoide, Tifo, Babesiose, Malária, Leptospirose, Febre Amarela, Dengue, Febres hemorrágicas virais, Febre Maculosa das Montanhas Rochosas, etc. A causa não infecciosa dos betabloqueadores (mas não inibidor da enzima de conversão da angiotensina, inibidor da ECA, bloqueador dos canais de cálcio ou digoxina), lesões do sistema nervoso central (tumores e hemorragias), linfomas e febre medicamentosa (Cunha 2000).
Frequência respiratória
A frequência respiratória apenas nos informa a rapidez ou lentidão da respiração; não nos informa sobre a amplitude da respiração ou o estado de oxigenação do paciente. Portanto, além de olhar para a taxa, devemos também prestar atenção à amplitude da respiração e à oximetria de pulso para a saturação de oxigênio.
A taxa respiratória > 60 respirações por minuto em uma criança gravemente doente com idade inferior a 2 meses é um preditor de hipóxia. Frequência respiratória geralmente aumenta na presença de febre; portanto, pode ser difícil determinar se a taquipneia é um achado primário de problemas respiratórios ou se está simplesmente associada à febre em si. Observe também os padrões de respiração do paciente. Procure por padrões respiratórios anormais como a respiração Cheyne-Stokes (episódios de ciclos progressivos superficiais rasos-profundos sugestivos de AVC, trauma, envenenamento por monóxido de carbono e encefalopatia metabólica, etc.) e respiração Kussmaul (aumento da frequência e amplitude da respiração).
Clique aqui para ver um vídeo da respiração de Cheyne-Stokes e um vídeo da respiração de Kussmaul.
Oximetria de pulso
A oximetria de pulso é uma medida não invasiva da saturação de oxigênio. A relação entre a SaO2 e a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) é descrita pela curva de dissociação da oxihemoglobina (CDO). Devido à forma sigmóide do CDO, uma redução unitária da variação de PaO2 nessa parte relativamente plana da CDO produz apenas uma pequena alteração na SaO2, em comparação com uma unidade de redução de PaO2 na parte relativamente íngreme da curva que produz um grau muito maior de redução de PaO2. O ponto de interseção entre a porção relativamente plana da curva e a porção relativamente íngreme da curva é conhecido como ponto UTI, e corresponde a uma SaO2 de aproximadamente 92% e a PaO2 de 60 mmHg. Portanto, sempre tente manter a SaO2 acima de 92%. PaO2 abaixo de 60 mmHg significa que o paciente pode dessaturar acentuadamente. Por outro lado, em uma PaO2 acima de 60 mmHg, o aumento da PaO2 não resultará em um aumento acentuado na SaO2. De fato, dar muito oxigênio suplementar pode resultar em uma PaO2 cada vez maior com uma SaO2 mantida a 100%. A hiperoxia (PaO2 muito alta) pode ser prejudicial, pois pode levar a efeitos adversos, como geração de espécies reativas de oxigênio e liberação de angiotensina II, resultando em vasoconstrição. (Clique aqui para acessar dois artigos para mais explicações e diagramas: Hooley J. Decodificando a Curva de Dissociação da Oxihemoglobina e Brandis, K. Curva de Dissociação de Oxigênio.
Pressão arterial
A pressão arterial, definida como a força exercida pelo sangue na parede do vaso, mede apenas indiretamente a perfusão, já que o fluxo sanguíneo é igual à variação da pressão dividida pela resistência. Mas, como a resistência vascular periférica varia, a pressão arterial normal não significa necessariamente uma boa perfusão tecidual. A pressão arterial normal pode ser “mantida” por um aumento na resistência vascular periférica. Além disso, a hipotensão é um sinal tardio de choque; isso é especialmente notado em crianças. Por exemplo, no choque hemorrágico classe II (com uma perda de 15% a 30% do volume sanguíneo), os achados geralmente incluem taquicardia, taquipneia, pele fria e úmida e retardo no enchimento capilar. No entanto, a pressão arterial sistólica (PA) ainda está dentro do intervalo normal, embora a pressão de pulso esteja diminuída. A diminuição da pressão de pulso deve-se ao aumento dos níveis de catecolaminas circulantes, causando um aumento na resistência vascular periférica e elevando a PA diastólica.
Para as crianças, a medida da pressão arterial varia de acordo com a idade. Uma fórmula para estimar o percentil 95º da PA (normal) em crianças pequenas é a seguinte: PA = 80 + (2 x idade em anos). A hipotensão é definida como menor que o 5º percentil da PA, que pode ser estimada pela seguinte fórmula: hipotensão = menor que 70 + (2 x idade em anos).
O algoritmo de coleta de dados e criação de um plano de ação no DE é mostrado abaixo.
Referências e Leitura Adicional, clique aqui.