Informações de alta

Por: Justin Brooten and Bret Nicks 

Tradução: Fernanda Ribeiro de Lima Alves Guilherme (LEM.DF)

Revisão: Rebeca Bárbara da Silva Rios (ISAEM)

Introdução

O processo de alta do paciente do departamento de emergência (DE) fornece informações importantes para os pacientes controlarem os próximos passos de seus cuidados. Organizações governamentais e de associações hospitalares geralmente exigem essas instruções de qualidade ou monitoramento dos resultados. No entanto, estudos mostram que muitos pacientes não entendem completamente ou não lembram as instruções que recebem (Clarke, 2005). Acrescente a isso aos vários desafios inerentes a todos os departamentos de emergência que talvez apenas aumentem essa falta de compreensão e, consequentemente, afetem a conformidade com os cuidados, os resultados e a experiência do paciente.

Em várias situações, o processo de alta é muitas vezes limitado a uma breve troca de documentos, prescrições e descrição verbal do diagnóstico, deixando frequentemente os pacientes com incerteza quanto ao seu plano de cuidados. Certamente, entender as instruções de alta pode ser muito desafiador. No momento da alta, pacientes ou familiares podem estar sentindo desconforto físico e emocional. Eles podem estar ansiosos para sair e, portanto, menos interessados nas instruções. Além disso, um número significativo de pacientes têm baixos níveis de alfabetização ou analfabetização em saúde (Zeng-Treitler & Hunder, 2008). E também, a configuração do DE lotado pode distrair a atenção do paciente para tais instruções. Portanto, compreender os desafios em torno da comunicação de alta no departamento de emergência, do ponto de vista do paciente e ter uma abordagem e propósito claros, é essencial. A alta não é uma reflexão tardia; é o primeiro passo da transição de cuidados de um paciente e impacta grandemente os resultados de qualidade, a demanda, a experiência e a moral da equipe (Henry, 2013; Siff, 2011).

Entendendo os desafios

Os médicos de emergência enfrentam desafios únicos e, ao mesmo tempo, garantem cuidados de alta qualidade mesmo com as distrações e limitações de tempo que são comuns em todas as configurações do DE. Na maioria dos casos, os médicos de emergência têm pouco ou nenhum conhecimento prévio de seus pacientes, tornando a comunicação efetiva primordial quando os pacientes recebem alta do DE (Jon, 2013). Reconhecer o valor da comunicação inicial de qualidade, continuada e durante todo o encontro de atendimento ao paciente, pode ser transferido para os processos de recebimento de alta e, por sua vez, melhorar um aspecto importante da qualidade e atendimento médico de emergência centralizado no paciente.

Tem sido demonstrado que muitos pacientes recebem alta do departamento de emergência com uma compreensão incompleta das informações necessárias para cuidar com segurança de si mesmos em casa (Clarke, 2005; Crane, 1997; Engel, 2012; Sameuls-Kalow, 2015; Taylor & Cameron, 2000). Os pacientes demonstraram particular dificuldade em compreender as instruções de cuidados pós-DE em relação a medicamentos, cuidados domiciliares e expectativas de acompanhamento. E, embora todos os pacientes que receberam alta do DE devam receber instruções para o gerenciamento contínuo de sua condição médica, estudos demonstram que a lembrança e a compreensão do diagnóstico, do tratamento e do plano de acompanhamento dos pacientes são bastante precárias (Clarke, 2005; Clark, 2005; Crane, 1997; Engel, 2012; Sameuls-Kalow, 2015; Taylor, 2000; Zeng-Treitler & Hunder,

2008). Isso levanta preocupações significativas quanto à adesão ao plano de cuidados e aos resultados médicos. Dadas as tendências atuais de cuidados baseados em valores e o fato de que quase metade dos processos judiciais em medicina de emergência giram em torno das instruções de alta e do programa de alta dado aos pacientes, melhorias contínuas no processo de comunicação de alta são essenciais (Henry, 2013; Siff, 2011). Embora parte disso se relacione fortemente com a capacidade do médico de estabelecer um relacionamento médico-paciente confiável e positivo dentro das restrições do DE, várias estratégias podem ser usadas para melhorar a retirada de instruções, melhorar a conformidade e minimizar o litígio.

Fundamentos da alta

A comunicação de alta eficaz oferece uma oportunidade para a equipe do DE resumir a internação do paciente, ensiná-lo a cuidar com segurança de si mesmo em casa e fornecer detalhes sobre as próximas etapas do processo de atendimento. Também dá aos médicos de emergência a chance de abordar quaisquer questões ou preocupações remanescentes (Jon, 2013), muitas vezes aumentando a compreensão do paciente e da família, melhorando a retenção do plano de cuidados. Embora a habilitação do paciente para a alta geralmente comece com avaliações iniciais e conversas com o paciente e sua família, outros fatores também podem influenciar o sucesso ou o fracasso de como a informação é transmitida na alta (Jon, 2013). 

Intervenções comuns incluídas em um processo de alta efetivo do DE consistem em uma abordagem padronizada (conteúdo), entrega de informações, confirmação de compreensão, planejamento de acompanhamento de cuidados pós-alta, revisão de sinais vitais e fechamento centrado no paciente (Tabela 2.1), (Taylor, 2000; Zeng-Treitler e Hunder, 2008).

Tabela 2.1  Intervenções no processo de alta do DE

Domínio	Intervenção
Conteúdo	Padronizar abordagem
Entrega de conteúdo	Instruções verbais (linguagem e cultura apropriadas)   Instruções escritas (níveis literários) Instruções básicas (incluindo precauções de retorno) Mídia, indicativos visuais ou outros
Compreensão	Confirme a compreensão (paciente deve conseguir explicar)
Implementação	Conexões de recursos (Rx, marcação de retorno, equipamento médicos duráveis, acompanhamento)   Revisão de medicação

O conteúdo refere-se à educação fornecida aos nossos pacientes relacionada aos tratamentos, testes e procedimentos realizados durante a consulta de emergência, bem como a educação adicional sobre o diagnóstico, o plano de tratamento, o curso esperado da doença e a adaptação de medicamentos. Também deve incluir informações específicas e sensíveis ao tempo associadas ao seu diagnóstico e plano de cuidados sobre o que fazer e quando fazer. Isso deve incluir precauções sobre quando retornar ao DE em vez de esperar por consultas de acompanhamento e quais medidas já foram tomadas para ajudar nesse processo. A maior clareza em relação a que tipo de acompanhamento é necessário e porque, além de como cuidar de si mesmo até aquele momento, melhora os resultados e a conformidade. Alguns têm utilizado a frase “regras para o caminho de casa” para sintetizar os princípios básicos da alta; no entanto, isso pode servir como base para desenvolver o processo.

Regras para o caminho de casa

1. Tenha o diagnóstico correto
2. Instruções Específicas de Tempo e Ação

• • O que fazer
  • Quando fazer

3. Serviço Específico

• • Quem contatar
  • Porque e quando

4. Informação impressa, explicada verbalmente

• • Confirmado verbalmente

 

A qualidade e a abordagem da entrega de conteúdo por um médico não podem ser exageradas. O médico do DE e os membros da equipe de atendimento devem considerar a ampla gama de alfabetização (e alfabetização em saúde), antecedentes culturais e acesso a recursos ambulatoriais ao fornecer instruções de cuidados contínuos (Engel, 2012; Sameuls-Kalow, 2015). Em muitos casos, para melhorar a compreensão do paciente das instruções de alta, os DEs tentam melhorar a compreensão do paciente e da família sobre as instruções de alta através da padronização e simplificação das instruções escritas e verbais para os pacientes e seus aocmpanhantes. Essa discussão verbal pode ser especialmente útil para aqueles com baixa escolaridade em saúde. Além disso, a utilização de serviços de intérprete para quem fala outras línguas pode ser vital. Outras abordagens que podem beneficiar os resultados do paciente incluem o fornecimento de informações escritas suplementares e o uso de auxiliares visuais e multimídia para apoiar o entendimento (Taylor & Cameron, 2000; Zeng-Treitler & Kim, 2008). Essencial para qualquer abordagem bem-sucedida é a compreensão do paciente das informações fornecidas. Afinal, se o conteúdo e a entrega são excepcionais, mas a compreensão é ruim, isso deve ser visto como uma falha na alta, pois diminui a conformidade com os cuidados e a qualidade dos resultados. Para abordar esse aspecto específico do processo de alta, recomenda-se a instituição de um método em que o paciente consiga verbalizar o que foi explicado. 

A implementação de processos de alta geralmente é insuficiente devido a fatores sociais e médicos não identificados que impedem a execução do plano.  Fatores sociais podem incluir falta de moradia, baixa renda, sem plano de saúde, falta de transporte ou falta de atenção primária. Os fatores médicos podem incluir doenças psiquiátricas concomitantes, abuso de substâncias, comprometimento cognitivo, incapacidade de cuidar de si mesmo ou idade jovem / avançada. A compreensão dessas circunstâncias ajudará a identificar pacientes com alto risco de falha na alta e desencadear considerações adicionais sobre recursos para esses pacientes. A compreensão dessas circunstâncias ajudará a identificar pacientes com alto risco de falha na alta e desencadear considerações adicionais sobre recursos para esses pacientes.

O processo de alta proporciona uma oportunidade para garantir que a condição do paciente seja bem entendida de que não há sinais médicos adicionais que precisem ser abordados, e que o plano de cuidados e o acompanhamento sejam totalmente compreendidos. Em um vídeo on-line, o Dr. Oller (2016) fornece outro processo para engajar o “momento de segurança” relacionado à alta e delineia cinco etapas essenciais para qualquer processo de alta do DE.

Alta do DE: Momento de Segurança

1. O médico discutiu os resultados, o diagnóstico e o plano de cuidados (incluindo medicamentos e plano de acompanhamento)?
2. Confirme se as instruções de alta e as prescrições correspondem aos identificadores do paciente
3. Revise todas as prescrições e esclareça quaisquer alterações
4. Revisão dos sinais vitais atuais
5. Encerramento

Assista o vídeo.

As barreiras para uma alta bem-sucedida

As barreiras para o sucesso da alta são inúmeras. Alguns são intrínsecas ao ambiente de trabalho do DE e à natureza da chegada e do fluxo de pacientes no DE. Outras se relacionam com os fatores sociais e médicos desafiadores ou muitas vezes não identificados que impedem que o plano seja completamente executado. Em uma recente reunião da Faculdade de Melhoria da Qualidade do Médico de Emergência e da seção de segurança do paciente, o Dr. Pham (2016) compartilhou uma estrutura conceitual para entender as barreiras para o sucesso e melhorar o processo de alta (Figura).

Embora esta estrutura possa não ser uniformemente representativa de todos os DEs, ela aborda muitas das falhas operacionais que ocorrem fora do DE e descreve as oportunidades para hospitais e sistemas de saúde alinharem-se com melhores resultados de atendimento ao paciente. Além disso, enquanto ocorre a triagem para altas de grande risco no DE, os recursos adicionais necessários para garantir o trabalho social adequado ou a coordenação dos cuidados de gerenciamento de casos são frequentemente limitados.

Processos de acompanhamento pós-alta para pacientes com risco de falha na instrução de alta existem em alguns sistemas. Isso pode incluir sinalizar o prontuário de um paciente para um acompanhamento do serviço social para avaliar e ajudar na capacidade do paciente de obter os medicamentos necessários, obter consultas de acompanhamento ou tratar de outras preocupações identificadas pelo provedor. Alguns grupos de médicos rotineiramente telefonam para o paciente no dia seguinte para ver como o paciente está fazendo e garantir a compreensão de suas instruções de alta e plano de cuidados (Sameuls-Kalow, 2015; Taylor, 2000).

Tipos de relatórios de informação de alta

As instruções de alta variam muito de acordo com o local de prática e os recursos disponíveis. No entanto, permanecem três meios principais de fornecimento de informações e instruções de alta: nota de instruções de cuidados básicos, um panfleto pré-formatado de instruções específicas de doenças e programas de computadores que já possuem modelos de alta (Taylor, 2000).

Comumente usada, uma nota de instrução é simplesmente um conjunto de instruções manuscritas ou digitadas em papel comum, sem a ajuda de programas de computador. Em locais com recursos limitados, esse pode ser o único meio de fornecer informações essenciais sobre cuidados para o paciente e suas famílias. Em locais com recursos limitados, esse pode ser o único meio de fornecer informações essenciais sobre cuidados para o paciente, suas famílias e o serviço com o qual eles podem acompanhar. Embora personalizados de forma exclusiva, eles podem não ter conteúdo substancial para o atendimento, ter tempo para se preparar e são limitados pela alfabetização e caligrafia.

Os panfletos informativos são documentos pré-impressos de educação e instrução que descrevem informações sobre cuidados relacionados a uma doença específica. Eles podem ser desenvolvidos para as doenças médicas mais comuns de cada instituição e ter informações essenciais sobre planos de atendimento. Os panfletos de informações estão imediatamente disponíveis, são baratos, reproduzíveis e podem ser projetados para incluir linguagem simples. Eles não são específicos do paciente, podem não fornecer instruções adequadas em casos difíceis ou complicados e exigem capacidade de computação, impressora e cópia.

Para configurações integradas, estão disponíveis programas de software que criam pacotes de alta (incluindo diagnósticos de alta, medicamentos, instruções de cuidados médicos e informações sobre a doença, curso de cuidado delineado depois de deixar o DE e informações de contato essenciais para os próximos passos). Estes são altamente dependentes de recursos e, portanto, podem não estar disponíveis rotineiramente.

Contra a conduta do médico e evasão 

Em determinadas circunstâncias, os pacientes podem solicitar a saída antes de concluir sua avaliação médica e tratamento. Nessa situação, é essencial que o último profissional de saúde cuide do paciente para documentar claramente por que o paciente saiu e atestar que o paciente tinha capacidade mental para tomar tal decisão naquele momento (Henry, 2013). Embora alguns sistemas de prontuário eletrônico possuam modelos para auxiliar nessa documentação, a Tabela 2.2 fornece informações básicas sobre a documentação de alta do paciente que abandona o aconselhamento médico (AAM) que pode ser usada para criar um modelo uniforme (Henry, 2013; Siff, 2011; Levy, 2012 Devitt, 2000).

Deve ser feita uma tentativa de fornecer ao paciente instruções de alta adequadas, mesmo que um diagnóstico completo ainda não tenha sido determinado. Inclua aconselhamentos para o paciente acompanhar com seu médico, precauções rigorosas de retorno e sobre sintomas que devem levar o paciente a procurar mais cuidados. Também deve ficar claro que a evasão não impede que o paciente retorne ao serviço de emergência para uma avaliação mais aprofundada se os sintomas piorarem ou caso mude de ideia. Apesar de uma noção comum contrária, simplesmente deixar de consultar o médico não implica automaticamente que os médicos estejam imunes à responsabilidade médica potencial (Levy, 2012; Devitt, 2000). Se um paciente não tem capacidade de tomar decisões para poder compreender adequadamente as razões e consequências de abandonar o aconselhamento médico e sua condição o coloca em risco de dano iminente, a hospitalização involuntária é justificada. Em circunstâncias pouco claras e se disponíveis, a psiquiatria pode ajudar a determinar a capacidade, especialmente no caso de pacientes com problemas de saúde mental.

Evasão é um processo similar onde os pacientes desaparecem durante o processo de cuidado. Embora seja difícil fornecer documentação de alta para esses pacientes, é essencial documentar as ações realizadas para encontrar o paciente (por exemplo, pesquisar no DE, verificar a segurança nas áreas ao redor). Além disso, tente entrar em contato com o paciente por telefone para discutir sua evasão e quaisquer questões ou preocupações adicionais de cuidado. A documentação dessas tentativas ou qualquer conversa adicional é muito importante (Henry, 2013; Siff, 2011).

Tabela 2.2 Documentação para pacientes que abandonam o aconselhamento médico

COMPONENTE	DESCRIÇÃO
Capacidade	Estabeleça a capacidade de tomada de decisão do paciente e esclareça aspectos de cuidado que possam afetar a capacidade (ou seja, o paciente está clinicamente sóbrio, etc.)
Riscos	Riscos associados à condição específica que foram discutidos (diagnóstico perdido, danos potenciais do processo de doença não tratada, etc.)
Verificar a compreensão	Compreensão do paciente sobre os riscos
Decisão do paciente	Inclua a decisão do paciente e quaisquer planos alternativos (por exemplo, o paciente recusou a admissão, mas concordou em continuar com o médico principal amanhã).
Assinaturas	Assinatura do paciente e do médico

Conclusão 

As instruções de alta são uma parte muito importante do processo e registro do atendimento de emergência. É essencial garantir que cada paciente tenha uma compreensão completa de suas instruções e reconheça que as instruções verbais permanecem mais eficazes do que as instruções escritas, mas ambas são necessárias. Seja explícito, mantenha as coisas simples e peça aos pacientes que repitam as instruções para garantir a compreensão. Estes passos simples irão melhorar os resultados dos pacientes, a conformidade e evitar armadilhas legais.

Referencias e leitura adicional, clique aqui.