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Herniação cerebral é uma sequela catastrófica do aumento da pressão intracraniana (PIC) ou efeito de massa de lesões intracranianas. Podem ocorrer diferentes tipos de herniação dependendo da localização do efeito de massa e de quão rápido esse efeito se desenvolve1. Qualquer lesão, incluindo hemorragia, tumor, edema vasogênico ou citotóxico, trauma ou infecção, pode causar herniação. No entanto, hemorragia intracerebral espontânea e traumatismo cranioencefálico (TCE) são causas comuns de herniação no contexto agudo, frequentemente associando trauma e hemorragia. Existem duas síndromes clássicas que devem ser consideradas para pacientes apresentando sinais agudos, as quais são: síndrome de herniação supratentorial uncal e síndrome da herniação infratentorial tonsilar.

Herniação uncal é a herniação do uncus, parte da porção anteromedial do lobo temporal. O uncus sofre herniação medialmente em direção ao entalhe tentorial, causando compressão do terceiro par craniano no tronco encefálico conforme progride. Herniação uncal resulta em uma síndrome clássica envolvendo paralisia ipsilateral do terceiro par craniano (pupila fixa, dilatada), coma e hemiparesia contralateral.  O primeiro sinal indicativo é midríase ipsilateral. A importância da diminuição do nível de consciência não pode ser ignorada nesses pacientes.

  • Ipsilateral (midríase)
  • Consciência (diminuída)
  • Hemiparesia (contralateral)

Herniação tonsilar é uma herniação da fossa posterior caracterizada por herniação das tonsilas cerebelares através do forame magno. Esse processo resulta na compressão do tronco cerebral, o qual contém importantes centros homeostáticos, incluindo centros que regulam a respiração e nível de consciência. Herniação tonsilar causa o reflexo de Cushing, o qual consiste em respiração irregular, bradicardia e hipertensão. Prestar atenção especial aos pacientes com aumento da PIC e bradicardia.

  • Irregular (respiração)
  • Cardíaco (bradicardia)
  • Hipertensão

Um paciente apresentando-se com esse conjunto de sintomas deve receber manejo de urgência para a pressão intracraniana e consulta imediata com o serviço de neurocirurgia. Medidas não cirúrgicas para manejo da hipertensão intracraniana incluem elevação da cabeceira a 30 graus, agentes osmóticos como solução salina hipertônica ou manitol, e sedação2. Hiperventilação com PCO2 de 30 a 35 mmHg pode ser usado como parâmetro3. Neurocirurgia pode implantar uma Derivação Ventricular Externa (DVE) afim de desviar o líquido cerebroespinal e diminuir a pressão intracraniana. Quando o paciente estiver estável, deve-se realizar, o mais rápido possível, uma Tomografia Computadorizada do crânio para determinar a etiologia da herniação.

O tratamento definitivo é descompressão de emergência; em estágios iniciais, os déficits podem ser reversíveis, mas a eficácia da descompressão é dependente da etiologia da herniação. Para lesões como hematomas epidurais agudos, os desfechos são excelentes, enquanto que em lesões traumáticas difusas os benefícios são mais incertos4. Herniação uncal é tratado com hemicraniectomia descompressiva ou remoção da lesão que provoca efeito de massa, e a falha no tratamento dessa condição pode resultar em paralisia permanente do terceiro par craniano, hemiparesia, coma ou morte. Herniação tonsilar é tratada com descompressão posterior, e a falha no tratamento prontamente resulta em comprometimento respiratório e morte.

Texto Original: CanadiEM

Tradução: Giovana Schneiders

Autor: Amit Persad

Revisado por: Arthur Martins

Referências:

  1. Fisher C. Brain herniation: a revision of classical concepts. Can J Neurol Sci. 1995;22(2):83-91. [PubMed]
  2. Stevens R, Shoykhet M, Cadena R. Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2015;23 Suppl 2:S76-82. [PubMed]
  3. Carney N, Totten A, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15. [PubMed]
  4. Meier U, Ahmadi S, Killeen T, Al-Zain F, Lemcke J. Long-term outcomes following decompressive craniectomy for severe head injury. Acta Neurochir Suppl. 2008;102:29-31. [PubMed]