#FOAMed PROJECT BRASIL: EM PEARLS #01 – FRATURA OCULTA DE QUADRIL

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Paciente feminina, 75 anos, escorregou e caiu no gelo enquanto caminhava em direção a seu carro. A queda foi sobre o lado esquerdo do corpo. Após a queda, a paciente não conseguia deambular e reclamava de dor no quadril esquerdo. Ao exame, apresentava dor à palpação no quadril esquerdo sem deformidade óbvia. Radiografia de quadril e pelve foram negativas para fraturas. Entretanto, a paciente continua apresentando dificuldade para deambular na Emergência.

E AGORA?

  1. Internar para observação e tratamento da dor
  2. Pedir densitometria óssea
  3. Pedir TC de quadril
  4. Pedir RM de quadril
  5. Dizer à paciente para aguentar a dor e mandá-la para casa!

Qual é a procupação com essa paciente?

Fratura oculta do quadril – pedir uma RM de quadril

FRATURAS DE QUADRIL:

  1. Ocorrem 2 vezes mais em mulheres do que em homens.
  2. Mais comumente acometem idosos e são secundárias a quedas.
  3. Levam a um aumento de 5-8 vezes na mortalidade por todas as causas três meses após o trauma.
  4. Podem não aparecer em exames de imagem em 3-38% dos casos. [1]

RESUMO BREVE DE ANATOMIA:

“Quadril” = região que inclui a cabeça e o colo do fêmur até o trocânter menor

  •  Fraturas intracapsulares = cabeça e colo do fêmur
  •  Fraturas extracapsularess = trocantéricas, intertrocantéricas e subtrocantéricas

PONTOS PRINCIPAIS DO EXAME FÍSICO:

Lembre-se de avaliar deformidade, encurtamento, rotação, laceração, contusão, ou instabilidade dos membros e dor à palpação da pelve ou sacro.

Em vítimas de trauma, sempre procurar por lesões concomitantes intra-abdominais, retroperitoneais, da diáfise do fêmur, do joelho e urológicas.

Não se esqueça de avaliar vascularização e função sensorial distais (já que pode haver lesão do nervo femoral ou ciático, ou dos vasos femorais)

Pense em fraturas ocultas quando há dor com carga axial, quando o paciente já tinha mobilidade restrita anterior à lesão, ou quando o paciente tem fatores de risco para osteoporose.

EXAMES DE IMAGEM:

Radiografia:

  • Identifica fraturas, luxações e avulsões
  • A maioria das fraturas de quadril são diagnosticadas por radiografia simples
  • RX de quadril e pelve têm sensibilidade de 90-98% para fraturas de quadril. [1]
  • Inicialmente, os exames de imagem devem incluir (pelo menos) RX anteroposterior e lateral do quadril, além de RX anteroposterior da pelve.
  • Não se esqueça! Radiografe a diáfise do fêmur para avaliar a articulação acima e abaixo da lesão

Ressonância Magnética:

  • Em pacientes com dor ao suportar o próprio peso, mas sem alterações nas radiografias, deve haver suspeita de fratura oculta, especialmente do colo do fêmur e do acetábulo. Nesses casos, considere a RM.
  • Fraturas sem desvio, fraturas patológicas e fraturas por estresse do colo do fêmur podem não ser vistas nas radiografias.
  • Peça RM na Emergência ou, se indisponível, consiga uma RM dentro de 24-48 horas em conjunto com uma consulta ortopédica.
  • No estudo de Cabarrus et al [4], TC e RM foram comparadas no diagnóstico de fraturas patológicas de pelve e fêmur proximal; RM detectou 128/129 (99%) das fraturas em 63/64 (98%) dos pacientes, enquanto a TC identificou 89/129 (69%) das fraturas em 34/64 (53%) dos pacientes. Como conclusão, foi proposto que para fraturas de cabeça do fêmur e de acetábulo RM é melhor que TC para fazer o diagnóstico.
  • Em estudo de Dominguez et al [2], 11.4% dos pacientes com radiografia negativa foram submetidos à RM (62/545). Desses pacientes, 38% foram diagnosticados com fratura de quadril (24/62).
  • RM confere a vantagem adicional de identificar as fraturas imediatamente em vez de esperar vários dias para repetir o raio-x.

Occult Hip Fracture
Imagem 1: Exemplo de fratura oculta de quadril. No RX não parece haver fratura, mas a ressonância magnética demonstra uma fratura de colo do fêmur. [3]

TC:

  • Fraturas pélvicas que envolvem o acetábulo, o cíngulo pélvico e o sacro são difíceis de identificar com radiografia simples, logo a TC é recomendada.
  • Pode não detectar fraturas de quadril, especialmente em situações como osteoporose, nas quais a RM tem melhor performance.
  • Pode ser usado para o planejamento pré-operatório de fraturas de quadril em certos casos

LEMBRANDO:

Pensar em fratura oculta de quadril em pacientes idosos com dor no quadril e dificuldade para deambular após uma queda ou outro trauma. Radiografias simples podem não revelar fraturas e nesses casos, a RM é a modalidade de exame de imagem com melhor resultado.

 

Texto Original: Brown Emergency Medicine

Autor: Dr. Jeff Feden

Traduzido por:

Revisado por: Daniel Schubert

Editado por: Henrique Puls

REFERÊNCIAS:

  1. J Tintinalli. Tintinalli’s Emergency Medicine: A comprehensive study guide 8th ed. 2016
  2. Dominguez, S. Prevalence of traumatic hip and pelvic fractures in patients with suspected hip fractures and negative initial standard radiographs – a study of ED patients. Academic Emergency Medicine. 2005 April; 12 (4): 366-9.
  3. Frihagen, F. MRI diagnosis of occult hip fractures. Acta Orthopeadica. 2005 Aug; 76 (4): 524-530.
  4. Cabarrus, M. MRI and CT of Insufficiency Fractures of the Pelvis and Proximal femur. AJR. 2008 Oct; 995-1001.
  5. Verbeeten, MK. The advantages of MRI in the detection of occult hip fractures. Eur Radiology. 2005 Jan; 15 (1): 165 – 9.
  6. Evans PD. Comparsion of MRI with bone scanning for suspected hip fracture in elderly patients. The Bone and Joint Journal. 1994 Jan; 74 (1); 158-9.
  7. Jude, C. Radiographic evaluation of the painful hip in adults. Up to date. Feb 2016.