#FOAMed Project Brasil – EM NEWS #01: Teto Analgésico do Cetorolaco

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Ketorolac

Introdução: Cetorolaco (Toragesic®, Toradol®) é um analgésico comumente utilizado na Emergência com diversas indicações, variando de lesões musculoesqueléticas a cólicas renais. Este anti-inflamatório não-esteroide (AINE) está disponível por via oral, sublingual, intranasal e parenteral. Cetorolaco tem uma série de efeitos colaterais, incluindo náuseas, vômitos, hemorragia digestiva e insuficiência renal. O risco de hemorragia gastrointestinal parece estar mais relacionado com o uso de doses mais elevadas e com o uso prolongado. Como todos os AINEs, a droga tem um limite de poder analgésico – o aumento da dose não proporciona um efeito maior, mas pode causar mais efeitos colaterais. A dose atual determinada pela FDA é de 30 mg IV e de 60 mg IM para pacientes < 65 anos de idade. No entanto, a necessidade destas doses não é clara e estudos prévios demonstraram eficácia de doses consideravelmente mais baixas. A utilização de doses menores, se for eficaz, pode atenuar o potencial de efeitos adversos.

Motov S et al. Comparison of intravenous Cetorolaco at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2016. PMID: 27993418

Questão clínica: doses mais elevadas de cetorolaco IV proporcionam uma melhor analgesia na Emergência?

População: Pacientes de 18 a 65 anos de idade que se apresentam ao PS com dor aguda – no flanco, região abdominal, musculoesquelética ou de cabeça – sendo maior ou igual a 5, em um padrão de 10 pontos na escala de dor, onde cetorolaco foi prescrito, por escolha médica, como primeira opção.

Intervenção: doses de 10, 15 ou 30 mg de cetorolaco preparadas em seringas idênticas.

Controle: Sem Grupo Controle

Resultado (Primário): Redução da dor em 30 minutos

Resultados (Secundário): Taxas e percentagens de indivíduos que sofreram efeitos adversos e solicitando analgesia de resgate

Desenho: centro único, randomizado, ensaio duplo-cego em uma emergência de um grande centro urbano.

Excluídos:

  • Idade > 65
  • Gravidez ou amamentação
  • Doença ulcerosa péptica ativa
  • Hemorragia gastrointestinal aguda
  • Insuficiência renal ou hepática conhecida
  • Alergia aos AINEs
  • Sinais vitais instáveis
  • Pacientes que já receberam um analgésico

Resultados Primários:

  • Inclusões: 240 pacientes (80 em cada grupo)
  • 312 pacientes abordados, 72 recusaram participar
  • Todos os 240 pacientes foram incluídos na análise

Redução da dor em 30 minutos (Resultado Primário):

  • Capacidade de 80% para detectar uma diferença de 1,3 pontos na escala de dor em 30 minutos
  • Grupo de 10 mg: Escala de dor 7.7 > 5.2 (diferença de 2.5)
  • Grupo de 15 mg: Escala de dor 7.5 > 5.1 (diferença de 2.4)
  • Grupo de 30 mg: Escala de dor 7.8 > 4.8 (diferença de 3.0)

Não houve diferença estatisticamente ou clinicamente significativa entre as doses

Resultados Secundários:

Eventos Adversos

  • Sem eventos significativos em qualquer grupo
  • Os eventos comuns foram tontura e náuseas que foram iguais entre os grupos

Necessidade da utilização da analgesia de resgate não foi diferente nos vários grupos

Pontos fortes:

  • Estudo faz uma pergunta clinicamente importante com um resultado centrado no paciente
  • A realização da randomização cega e por geração de computador foi adequada
  • Eventos adversos clinicamente relevantes foram rastreados
  • Para a primeira etapa, apenas 2 pontos de dados estavam faltando em 240 pacientes

Limitações:

  • Estudo de centro único diminui a validade externa de resultados
  • Amostra de conveniência usada pode apresentar viés de seleção
  • Estudo é muito pequeno para comentar os efeitos adversos raros ou pouco frequentes
  • O objetivo deste estudo foi investigar o efeito analgésico limite, mas não fornece informações sobre o limite do efeito anti-inflamatório.

Conclusão dos Autores:

“Cetorolaco tem eficácia analgésica similar com doses intravenosas de 10, 15 e 30 mg, mostrando que o cetorolaco intravenoso administrado na dose de 10 mg promove alívio eficaz da dor para pacientes do PS com dor moderada a intensa sem aumento dos efeitos adversos. ”

Nossas Conclusões:

Esse ensaio clínico randomizado de alta qualidade demonstra que o limite analgésico para cetorolaco parece ser de 10 mg se for administrado por via intravenosa. A administração de doses mais elevadas não parece melhorar os resultados analgésicos.

Aplicações Práticas:

Os resultados e as conclusões deste estudo sugerem que doses de cetorolaco menores que as comumente usadas são tão eficazes quanto. Esse artigo não encontrou um aumento de eventos adversos com a administração de doses mais elevadas de cetorolaco, mas o estudo foi muito pequeno para estabelecer a segurança. Portanto, se não existe benefício adicional para analgesia com doses mais elevadas, essas doses elevadas só aumentariam o potencial para o dano.

Conclusão Clínica:

Baseado na melhor literatura disponível neste momento, recomenda-se, com o objetivo de tratar dor aguda na Emergência, usar a dose de cetorolaco IV de 10 mg em vez dos usuais 30 mg.

 

Link Original: R.E.B.E.L EM

Autor: Anand Swaminathan

Tradução: Vinicius Medeiros Boaventura

Revisão: Salim RezaieDaniel Schubert e Henrique Puls

Edição: Henrique Puls