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Definição: Fratura da porção média do fêmur, a qual se estende do trocanter menor até os côndilos femorais.

Mecanismo:

  • População jovem: traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, queda de altura e ferimentos por arma de fogo. 
  • População idosa: traumas de baixa energia, como queda da própria altura (Egol 2014).

Epidemiologia:

  • Incidência de 37,1 por 100 mil pessoas-ano nos Estados Unidos (Arneson 1988).
  • Ocorre mais comumente em homens jovens, entre 15 e 24 anos, e em mulheres maiores de 75 anos (Egol 2014).

Anatomia:

  • Músculos separados em três compartimentos.
  • Compartimento Anterior (sartório, pectíneo, quadríceps femoral e iliopsoas), responsável pela extensão do joelho;
  • Compartimento Medial (grácil e adutor longo, adutor curto e adutor magno)
  •  Compartimento Posterior (bíceps femoral, semitendíneo e semimembranáceo), responsável pela flexão do joelho;
  • A tração desses músculos em uma fratura de fêmur pode acarretar em angulação e deslocamento.
  • Suprimento Neurovascular:
    • Suprimento abundante primariamente da artéria femoral profunda
    • Lesão do nervo ciático e femoral é raro devido a proteção deste pelos músculos adjacentes

Exame Físico:

  • Execute uma avaliação completa do paciente traumatizado, pois há uma grande associação com outras lesões ameaçadoras da vida;
  • Inspeção visual:
    • A apresentação não é nada sutil, geralmente você verá uma deformidade importante
    • Procure por encurtamento da extremidade do membro
  • Palpação:
    • Sensibilidade ao toque
    • Avalie o tamanho do compartimento para possibilidade de hemorragia
      • É uma localização comum de sangramento quando se desenvolve um choque hemorrágico no trauma
      • Perda sanguínea é em média 1,2L, podendo chegar a até 3L (Lieurance 1992)
  • Avalie a perna em busca de sinais de síndrome compartimental
  • Realize um exame neurovascular completo
  • Lesões associadas:
    • Fratura ou luxação de pelve/quadril
    • Fratura de colo ocorre em 1% a 9% dos pacientes com fratura de diáfise (Peljovich 1998)
    • Lesão ligamentar ou meniscal está presente em 50% das fraturas de fêmur (Egol 2014).

Exames de Imagem Diagnósticos

  • Incidências necessárias: Pelve AP, Quadril AP, fêmur e joelho
  • Tomografia pode ser indicada para descartar outras fraturas associadas, mais especificamente a fratura de colo.

Fratura de diáfise femoral (wikipedia.com) Fratura ipsilateral de diáfise e colo do fêmur (www.cjhr.org)

Fratura segmentar de diáfise (cortesia do Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org. do caso rID: 48182)

Sistemas de Classificação de Fraturas:

Classificação de Winquist e Hansen                                                                         

(cortesia do Dr Benoudina Samir, Radiopaedia.org. do caso rID: 48181)

Sistema de Classificação OTA

Classificação OTA de fraturas de fêmur (www2.aofoundation.org)

Manejo na Emergência:

  • Avaliação da Ortopedia
  • Controle da dor:
    • Opióides endovenosos são comumente usados pois o paciente geralmente tem dor severa
    • Bloqueio de nervo femoral (link)
      • Muito efetivo para manejo de dor em fraturas de colo de fêmur
      • Menor perfil de efeitos adversos do que analgesia sistêmica
      • Sempre calcule a dose tóxica de anestésico local em cada caso, para evitar toxicidade sistêmica por anestésico local
  • Fraturas fechadas devem ser posicionadas com uma tala longa de perna e podem também ser posicionadas em tração
  • Fraturas expostas devem receber antibióticos e devem prosseguir para lavagem e desbridamento em em sala de cirurgia
  • Tração cutânea (Hare ou Thomas)
    • Pode melhorar alinhamento da fratura, fluxo sanguíneo e dor
    • Tala de tração cutânea pode causar complicações se o paciente apresentar lesão de joelho importante (lesões multi ligamentares, por exemplo)
    • Tala de Hare (vídeo)
    • Tala de Thomas (vídeo)

Prognóstico:

  • Fixação de haste intramedular por via anterógrada é associada com uma taxa de 99% de consolidação e uma taxa <1% de infecção (Winquest 1984)
  • Com fisioterapia, pacientes jovens podem retornar a funcionalidade basal em aproximadamente 6 meses (Paterno 2009
  • Pacientes mais velhos podem demorar até de 1 a 2 anos para retornar a sua funcionalidade basal (Röder 2003).
  • Complicações incluem infecção, má consolidação ou não consolidação.
  • Complicações mais raras incluem lesão neurovascular, hemorragia, síndrome compartimental, embolia gordurosa e SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)

Pontos Chave:

  • Fraturas de diáfise de fêmur são frequentemente associadas  com traumas multissistêmicos
  • Não se distraia com a lesão óbvia. Sempre lembre de executar uma avaliação completa do paciente traumatizado
  • Bloqueios de nervo femoral são efetivos para controle da dor e têm menos efeitos colaterais do que analgesia sistêmica
  • Posicionar o paciente em uma tala com tração até que seus colegas da ortopedia cheguem pode melhorar o alinhamento e o fluxo sanguíneo

Leia mais:

Orthobullets Femoral Shaft Fracture

Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice (link)

Tintinalli’s Emergency Medicine (link)

Referências:

Arneson TJ et al Epidemiology of diaphyseal and distal femoral fractures in Rochester, Minnesota, 1965-1984. Clin Orthop Relat Res 1988; 234: 188-94.PMID 3409576

Egol, KA, Koval, KJ, Zuckerman, JD. Handbook of Fractures. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2014. link

 Lieurance R et al Blood loss and transfusion in patients with isolated femur fractures. J Orthop Trauma. 1992;6(2):175. PMID:1602337

Nork SM. Fractures of the shaft of the femur. In: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 7th ed, Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, et al (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2010. p.1656 link

Paterno MV et al Is there a standard rehabilitation protocol after femoral intramedullary nailing? J Orthop Trauma. 2009;23(5 Suppl):S39. PMID:19390375

Peljovich AE et al. Ipsilateral femoral neck and shaft fractures. J Am Acad Orthop Surg. 1998; 6(2):106-113. PMID:9682073

Röder F et al Proximal femur fracture in older patients–rehabilitation and clinical outcome. Age Ageing. 2003;32(1):74. PMID 12540352

Winquist RA et al Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:529–539. PMID:6707031

Original: Femoral Shaft Fractures by CORE EM 

Traduzido por: Arthur Martins

Revisado por: Mateus Araújo