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Definición: Perdida de sangre mayor a 500 ml, o mayor a 250 ml por aborto.

El manejo de hemorragia post aborto es similar al de hemorragia post parto.

Causas:

  • Atonía Uterina, Aproximadamente 50% de los casos
  • Retención de productos de la concepción
  • Laceración cervical
  • Perforación cervical
  • Inversión uterina
  • Placentación anormal, Acreta, Increta, Percreta
  • Coagulopatía

Línea de fondo:

Ocurre en 1 a 2 % de los pacientes sometidos a un aborto quirúrgico en el primer trimestre

La causa más común de mortalidad relacionada con aborto en 2do trimestre

El riesgo se incrementa con la edad materna

Presentación clínica

Diagnostico:

  • No existe una definición general, pero en general cuando se estima que es un sangrado excesivo
  • Debería sospecharse si hay sangrado excesivo en lo que uno estima como normal (Lew 2013)
  • La pérdida sanguínea puede no ser enérgica. Puede producirse de forma moderada o prolongado
  • La taquicardia y la hipotensión se puede presentar tardíamente
  • Mirar signos de hipoperfusión

Puntos clave del examen:

  • Cualquier signo vital anormal debería hacernos sospechar Hemorragia Post Parto
  • Obtener historia de alteraciones de la coagulación o uso de anticoagulante

Examinar la placenta:

  • Debería estar intacta, sin “pérdida de partes”
  • Observar la retención de productos de la concepción como fuente de sangrado

Examinar el fondo del útero:

  • Atonía uterina, ausencia de contracción total del musculo uterino, es la causa más común de hemorragia postparto, 80% de las causas (Lew 2013)
  • Examen abdominal puede revelar un útero “blando”, que se puede confirmar con la palpación bimanual

Examen directo de la Vagina:

  • Laceración del tracto genital durante el parto puede causar una rápida pérdida de sangre
    Buscar inversión de uterina, desplazamiento del útero hacia la vagina.

Examinar sitios donde se extrajo sangre o administro fluidos:

  • Buscar sangrado o exudado, que puedan dar signos de Coagulación Intravascular Diseminada.

Tratamiento:

  • Soporte básico
  • 2 Vías venosas de gran calibre, suplementar Oxigeno si hay hipoxia, monitorización cardiaca
  • Expansores de volumen para remplazar hemorragia:
    -Remplazar con sangre si está disponible
    -Dar sangre O negativo hasta que el tipo específico esté disponible
    -Se puede utilizar cristaloides precozmente si hay evidencias de hipoperfusión, pero no es el fluido de resucitación ideal
  • Llamar a interconsultor, Obstetra o Cirujano tempranamente en pacientes que requieran intervención quirúrgica.

 Masaje fondo Uterino (Robert’s + Hedges)

Ácido Tranexamico:

  • Un gran estudio demostró reducción de la mortalidad por hemorragia, 1,9 porciento vs 1,5 porciento, sin diferencia en la frecuencia de histerectomía, WOMAN Trial 2017
  • Dosis: 1 gramo en 10 minutos, segunda dosis si continúa sangrado después de 30 minutos o recurre sangrando por 24 horas, revisión completa en https://coreem.net/journal-reviews/txa-in-post-partum-hemorrhage/

Masaje Uterino

  • Primera línea de tratamiento para Atonía Uterina
  • Comenzar con un masaje firme del fondo uterino por la pared abdominal
  • Avanzar a compresión bimanual del útero como la imagen de a continuación

Masaje Uterino Bimanual (Robert’s + Hedges)

  • Mano externa comprime y masajea el útero, mano interna en posición de puño para masaje anterior del útero
  • Evitar masaje hacia inferior con mano interna, puede provocar inversión uterina o lesionar vasos sanguíneos

Medicamentos Uterotónicos:

  • Pueden ser utilizados de manera concomitante con el masaje uterino
  • Existen múltiples medicamentos que incrementan el tono del musculo uterino
Droga Dosis Comentario
Oxitocina 20 a 40 unidades en 1 litro de cristaloides inicialmente, infundiendo 200 a 500 ml por hora y luego titulado según contracciones uterinas y control de hemorragia No administrar en bolo.

Primera línea de terapia.

Si no es posible administrar vía Endovenosa, puede utilizarse 10 unidades Intramuscular.
Metilergonovina maleato o Ergonovina maleato 0,2 mg IM Evitar en pacientes con enfermedad hipertensiva incluida la preclamsia.
Carboprost trometamina 0,25 mg Intramuscular

Repetir cada 15 minutos hasta que la hemorragia uterina este controlada, dosis máxima 2 mg

 Uso concurrente de antieméticos y antidiarreicos recomendados para controlar efectos secundarios.
Misoprostol 800 a 1000 ug  Uso rectal Dosis única, puede ser dada vía oral. Puede causar taquicardia.

 

Taponamiento Uterino directo:

  • Embalaje uterino: El útero es embalado con gasa o vendaje hemostático
  • Taponamiento con balón, introducido en útero inflado con agua o solución salina

Balon Bakri

  • Balon Bakri:
    Dispositivo disponible comercialmente específicamente para este propósito
    Acomodada hasta 800 ml, pero con 250 a 500 ml puede detener sangrado
    Puede obviar la necesidad de manejo quirúrgico
  • Sengstaken Blekmore, tubo esofágico:
    Tiene un volumen máximo de aproximadamente 500 ml
  • Condón de Látex (Georgiu 2009, Burke 2017):
    Reporte de caso y serie de casos asegurados por sonda Foley inflada, volumen 250 a 300 ml
  • NO USAR sonda Foley sola para esta indicación:
    Balón tiene un volumen máximo de 80 ml
    Mayor probabilidad de esconder sangrado que de evitar sangrado
    Reporte de casos utilizando múltiples sondas Foley (Georgiou 2009).

Opciones de balones de taponamiento (Georgiou 2009).

  • Inversión Uterina:
    Tratamiento enfocado en retornar útero a su posición
    Típicamente requiere sedación para el procedimiento o anestesia general para realizarlo
    La reducción puede ser facilitada con agentes tocolitocos, como terbutalina o sulfato de magnesio.
  • Coagulación Intravascular Diseminada:
    Administración de productos sanguíneos y agregar basado en la alteración de la coagulación presente, ver https://lifeinthefastlane.com/ccc/disseminated-intravascular-coagulation/

Puntos para llevarse a casa:

  • Observar si hay sangrado continuo mayor a 500 ml o sangrado que sea “mayor a lo normal”, manéjelo como Hemorragia posparto y comience la reanimación.
  • Llame a sus interconsultores tempranamente, Obstetras y/o Cirujanos, ya que muy frecuentemente se requiere intervención quirúrgica.
  • Reemplace el volumen intravascular con productos sanguíneos.
  • La Atonía Uterina es la causa más común de hemorragia postparto. Comience el tratamiento con masajes uterinos y medicamentos Uterotónicos.
  • Considere la posibilidad de Coagulación Intravascular diseminada si continua sangrando a pesar del manejo apropiado.

Más de este tema en:

Link Original: R.E.B.E.L.EM

Autor: Salim Rezaie

Traducción/revisión: David Díaz Figueroa

Edición: Hélène Morakis

Referencias:

  1. Lew GH, Pulia MS: Emergency Childbirth, in Roberts JR, Hedges JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6. Philadelphia, Saunders, 2013, Ch 56:p 1155-82.
  2. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with postpartum hemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389(10084): 2105-16. PMID: 28456509
  3. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009; 116(6): 748-57. PMID: 19432563
  4. Burke TF et al. Shock progression and survival after use of a condom uterine balloon tamponade package in women with uncontrolled postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2017; 139(1): 34-8. PMID: 28675419