RESUMOS DE EMERGÊNCIA #05: NEUTROPENIA FEBRIL

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Resumos de Emergência

Hospitais de referência, como nossos hospitais universitários, recebem muitos pacientes com câncer em suas Emergências. Tratamentos com quimioterapia causam neutropenia em 10-50% dos pacientes com tumores sólidos e em mais de 80% dos pacientes com neoplasias hematológicas durante o ciclo de tratamento.

Por isso, apresentamos esse post do Academic Life in Emergency Medicine com um resumo das Diretrizes da Infectious Disease Society of America (IDSA) para o atendimento de neutropenia febril em pacientes com câncer.

Caso Clínico

Paciente masculino, 65 anos, com história de câncer de próstata vem à Emergência em bom estado geral, porém com queixa de tosse com início há 3 dias. Os sinais vitais são:

  • FC: 60 bpm.
  • FR: 14 mrm.
  • PA: 160/80 mmHg.
  • T: 39 ºC.
  • SaO2 em ar ambiente: 99%.

Exames complementares são solicitados. A contagem de neutrófilos é 300 céls/mm³. A radiografia de tórax é compatível com pneumonia do lobo médio direito e mostra um cateter venoso central com a ponta na veia cava superior.

Para manejar esse paciente da melhor forma, você deve responder às seguintes perguntas:

  • De acordo com a escala da Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC), esse paciente apresenta alto-risco ou baixo-risco para complicações relacionadas à neutropenia febril?
  • Esse paciente precisa ser internado na enfermaria para a realização do tratamento?
  • Qual regime antibiótico deve ser iniciado?

Neutropenia Febril em Pacientes com Câncer: Diretrizes de 2010 da IDSA

Definições

Febre: ≥ 38.3 ºC, ou ≥ 38 ºC por mais de 1 hora

Neutropenia: contagem absoluta de neutrófilos < 500 céls/mm3

Escala MASCC:

  • Gravidade do quadro – sintomas (subjetivo) = 5 pts (leve), 3 pts (moderado)
  • Ausência de hipotensão (PAS ≥90) = 5 pts
  • Ausência de DPOC = 4 pts
  • Tumor sólido ou neoplasia hematológica sem infecção fúngica prévia = 4 pts
  • Ausência de necessidade de reposição volêmica = 3 pts
  • Paciente vindo da comunidade = 3 pts
  • Idade < 60 anos = 2 pts

Pacientes de alto-risco que precisam ser internados:

  • Escala MASCC < 21, ou
  • Algum dos sinais clínicos: neutropenia prolongada (> 7dias) ou profunda (<100), hipotensão, pneumonia, dor abdominal nova, alterações neurológicas.

Pacientes de baixo-risco em que pode se considerar tratamento sem internação hospitalar:

  • Escala MASCC ≥ 21, e
  • Neutropenia breve (≤ 7 dias) associada com poucas comorbidades

Procedimentos Diagnósticos:

  • Hemograma completo, uréia, creatinina, eletrólitos, TGO/TGP, bilirrubina.
  • Radiografia de tórax em caso de sintomas respiratórios.
  • Duas hemoculturas (uma coletada no acesso central, se presente + uma em veia periférica, ou duas de veias periféricas).

Regime Antibiótico:

  • Monoterapia: beta-lactâmico antipseudomonas (p.ex.: cefepime, carbapenêmicos, piperacilina-tazobactam)
  • Adicione vancomicina SOMENTE SE suspeitar de infecção relacionada ao cateter, infecção de pele/tecido mole, pneumonia, instabilidade hemodinâmica, colonização por MRSA / VRE / Strep pneumoniae resistente à penicilina
  • Para alergia à penicilina: ciprofloxacino + clindamicina, ou aztreonam + vancomicina
  • Para tratamento VO fora do hospital: ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato

Infecção da corrente sanguinea associada a cateter central:

  • REMOVER O CATETER SE: causada por S. aureus, P. aeruginosa, fungos, micobacteria; ou, presença de infecção no túnel do cateter, infecção na bolsa do cateter, trombose séptica, endocardite, sepse com instabilidade hemodinâmica, e bacteremia após 72 h do uso de antibióticos.
  • MANTENHA CATETER e trate com antibióticos se: Staphylococcus epidermiditis.

Respostas

  • A pontuação do paciente na escala MASCC é: 5 (sintomas leves) + 5 (sem hipotensão) + 4 (sem DPOC) + 4 (tumor sólido) + 3 (desidratação) + 3 (da comunidade) = 24 = baixo-risco.
  • Tenha atenção que o primeiro critério da escala, gravidade do quadro, é subjetivo.
  • Mesmo tendo um MASCC alto, esse paciente é considerado clinicamente como de alto-risco por causa do diagnóstico de pneumonia. Ele deve ser internado para tratamento na enfermaria.
  • Regime antibiótico indicado: cefepime + vancomicina.

Referências

  1. Friefeld AG et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2011; 52(4):e56-93. Pubmed.

Autor: Michelle Lin – ALiEM

Tradutor: Miguel Ricchetti

Revisão: Henrique Puls